Robert Hoenselaar over verzadigd vet, het cholesterol en hartziekten. Deel 1: Reactie op een wetenschappelijk artikel.

Vrijdag, 27 Januari 2012.

Achtergrond: In augustus vorig jaar is in het British Journal of Nutrition een artikel geplaats waarin 13 wetenschappers (Pedersen et al.) uitleggen waarom het beperken van de inname van verzadigd vet van belang is om het risico op hartziekten te verlagen (1). Aan het artikel hebben Martijn Katan, Daan Kromhout en 2 andere Nederlandse wetenschappers meegewerkt. Ik vond dat de manier waarop Pedersen et al. hun bevindingen hebben onderbouwd nogal wat te wensen overlaat. Daarop heb ik een reactie op het artikel opgestuurd en deze reactie is ook gepubliceerd (2).
Ik zal nu beschrijven wat de groep wetenschappers heeft gezegd en wat mijn reactie hierop was.

De artikelen:
Pedersen et al. geven aan dat recent onzekerheid is ontstaan over de rol van verzadigd vet bij het ontstaan van hartziekten:

Uncertainty has recently been expressed as to the role of SFA for the development of atherosclerosis and CHD.


En dat verwarring in de wetenschappelijke literatuur misbruikt kan worden door de voedingsindustrie:

Confusion in the scientific literature on these issues may easily be misused by the food industry to promote their interests.


De World Health Organization (WHO) benoemd verzadigd vet nog wel als een risicofactor, maar deze organisatie richt haar adviezen op het beperken van de inname van transvetten + het verhogen van de inname van meervoudig onverzadigde vetten:

In the draft outcome document of the HLM on the prevention and control of NCD, cost-effective measures to reduce risk factors mentioned are: tobacco and alcohol control; reducing salt and sugar intake; replacing trans-fats in foods with polyunsaturated fats; promoting public awareness about diet; and physical activity.


A) Verzadigd vet verhoogt het cholesterol.
Pedersen et al. willen graag benadrukken hoe belangrijk het is om de inname van verzadigd vet te beperken om zodoende het "slechte" (LDL-)cholesterol in het bloed te verlagen:

Our main concern, however, is to emphasise the importance of lowering SFA intakes to reduce blood LDL-cholesterol levels at a time when there are tendencies to downplay the importance of SFA.


Dit vind ik een vreemde opmerking. In de groep van 13 auteurs zitten 2 Nederlandse wetenschappers (Martijn Katan en Ronald Mensink) die in het verleden een onderzoek hebben gepubliceerd. En hierin deden ze 3 stellingen die volledig ingaan tegen hun huidige stelling.

Ten eerste, stelden ze dat het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten de verhouding tussen het totaal-cholesterol en het "goede" HDL-cholesterol niet verbetert. Kijken naar deze ratio is een betrouwbaardere manier om hartziekten te voorspellen dan kijken naar het LDL-cholesterol (3). Ze geven aan dat alle natuurlijke vetten, verzadigd vet bevatten (wat de verhouding van het cholesterol niet verandert), maar ook onverzadigde vetten bevatten (die de verhouding van het cholesterol verbeteren). Hieruit concludeerden Katan en Mensink dat zelfs het vervangen van vetten uit zuivel door koolhydraten een negatief effect zal hebben op de verhouding van het cholesterol:

Results suggest that isoenergetic replacement of SFA with carbohydrates does not improve the serum total:HDLcholesterol. All natural fats contain both SFA, which do not change this ratio, and unsaturated fatty acids, which lower it. As a result, even the replacement of dairy fat and tropical fats with carbohydrates will increase the ratio of total to HDL-cholesterol.


Ten tweede, stelden ze dat de wetenschap consistent laat zien dat het "goede" (HDL-)cholesterol de kans op hart- en vaatziekten verlaagt. Daarom mag het effect van voeding op het goede cholesterol niet worden genegeerd:

Results of prospective observational studies, controlled clinical trials with drugs, mechanistic studies, and genetic 'experiments of nature' all strongly suggest that high concentrations of HDL-cholesterol in the circulation help to prevent coronary artery disease and other CVD. Given these observations, it appears imprudent to ignore the marked effects of diet on HDL-cholesterol.


Ten derde, stelden ze dat effecten op het cholesterol geen betrouwbare manier zijn om het risico op hartziekten te voorspellen:

The effects of dietary fats on total:HDL-cholesterol may differ markedly from their effects on LDL. The effects of fats on these risk markers should not in themselves be considered to reflect changes in risk but should be confirmed by prospective observational studies or clinical trials.


B) Verminderde inname van verzadigd vet zou leiden tot minder hart- en vaatziekten.
Pedersen et al. merken op dat de sterfte aan hart- en vaatziekten is gedaald in Noord-Amerika, West-Europa en Australië/Azië over de afgelopen 30 jaar. En dat deze daling o.a. is veroorzaakt door het succesvolle advies om de inname van verzadigd vet te beperken:

There have been substantial reductions in mortality from CVD in North America, Western Europe and Australasia over the last 30 years that reflect successful national public health policies to reduce the intakes of SFA.


Het is gebruikelijk dat wetenschappers verwijzen naar wetenschappelijke literatuur indien ze zo'n stellige uitspraak doen. Maar dit doen ze niet! Als reactie merk ik op dat de inname van verzadigd vet in Noord-Amerika van 1989 tot 2005 is gestegen van 25,7 g per dag tot 27,8 g per dag, waarbij ik natuurlijk wel verwijs naar een artikel dat mijn stelling onderbouwd (4):

A report from the US Department of Agriculture and the US Department of Health and Human Services states that no reductions were found in the intake of SFA in the American diet over the period 1989 to 2005. Indeed, although the intake of SFA as percentage of total energy (en%) was slightly higher over the first time period (12.3), than over the last three time periods (11.2-11.4), the total amount of SFA in g/d increased slightly over this time (25.7-27.8).


Vervolgens wijs ik de wetenschappers erop dat er veel veranderingen zijn opgetreden in de afgelopen 30 jaar, zoals veranderingen in het dieet, de levensstijl, de diagnose van hart- en vaatziekten en medicatie. Het is nogal vreemd dat je dan met zekerheid kunt zeggen dat juist het verzadigde vet verantwoordelijk is voor de veranderingen in de incidentie van hart- en vaatziekten:

More importantly, it is not possible to unequivocally associate changes in SFA intake to changes in CHD mortality over time, since many changes in diet, lifestyle, diagnosis and pharmacological treatments have occurred over the last 30 years.


C) Niet verzadigd vet, maar transvet verantwoordelijk voor het effect op hartziekten.
Pedersen et al. verwijzen naar 8 gecontroleerde onderzoeken (5) die zonder enige vorm van twijfel laat zien dat het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, zorgt voor een daling van het cholesterol en de kans op hartziekten. "Zonder enige vorm van twijfel" is een uitspraak die ik bijzonder eng vind klinken. Dit impliceert dat nader onderzoek overbodig is.
Ze geven aan dat in alle onderzoeken verzadigd vet werd vervangen door meervoudig onverzadigd vet, behalve in 1 onderzoek (Leren trial) waarin ook "wat" transvet werd vervangen door meervoudig onverzadigd vet:

The trials demonstrate unequivocally that replacing SFA, largely from dairy and meat fats (but in the Leren trial also with some TFA), by PUFA reduces serum cholesterol levels and CHD risk.


"Wat" transvet, betekent in dit geval 9,6 g transvet per dag, wat voor een man neerkomt op 3,5 energie% uit transvet. Eerder onderzoek wees er op dat het vervangen van slechts 2 energie% transvet door meervoudig onverzadigd vet, leidt tot een afname in het risico op hartziekten van maar liefst 32%. Tevens is berekend dat transvet werd vervangen door meervoudig onverzadigd vet in alle 8 gecontroleerde onderzoeken. Gemiddeld consumeerden de controle groepen in de gecontroleerde onderzoeken 3 energie% transvet (6). De gemiddelde daling in hartziekten was 19%, dus een daling in de inname van transvet kan eenvoudig de daling van hartziekten hebben veroorzaakt.
In het figuur hieronder ziet u het effect op hartziekten van alle 8 de gecontoleerde onderzoeken. In slechts 2 van de 8 gecontroleerde onderzoeken is een significant effect op hartziekten gevonden (Oslo Diet-Heart + Finnish - Men). En 1 van deze onderzoeken was niet gerandomizeerd (Finnish - men):




D) Literatuuroverzichten laten consistent zien dat er geen onafhankelijk effect van verzadigd vet op hartziekten is.
Pedersen et al. geven aan dat "prospectief" onderzoek suggereert dat er geen onafhankelijk effect van verzadigd vet op hartziekten is. Dit klopt helemaal en is tot nu toe door alle literatuuroverzichten beschreven. Maar de verklaring hiervoor van de wetenschappers is bizar: Ze stellen dat er geen effect op hartziekten is gevonden doordat de onderzoeken gewoon niet deugen. Hiermee suggereren Pedersen et al. dat deelnemers aan de prospectieve onderzoeken een verhoogde kans op hartziekten hadden door hoge consumptie van verzadigd vet. Maar dat de onderzoekers dit effect keer op keer niet konden vastleggen:

meta-analyses of prospective cohort studies suggest no independent associations of SFA intake with CHD risk. The null results of the latter studies probably reflect measurement error, residual confounding, over-adjustment by covariates on the causal pathway and large variations in plasma cholesterol compared to variations in intake of dietary fat.


Conclusie: Een internationale groep van 13 wetenschappers (Pedersen et al.) negeert het effect van verzadigd vet op het "goede" (HDL-)cholesterol. Dit is opmerkelijk te noemen omdat 2 van deze wetenschappers eerder aangaven dat het effect van het goede cholesterol niet mag worden genegeerd. Wanneer ik mijn bloed laat prikken , wordt ook mijn goede cholesterol gemeten. Indien we Pedersen et al. moeten geloven, is dit overbodig en doen huisartsen wereldwijd overbodig werk.
Volgens de wetenschappers laten resultaten uit gecontroleerde onderzoeken zonder enige vorm van twijfel zien dat het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet het risico op hartziekten verlaagt. Vanuit wetenschappelijk perspectief, kan ik deze uitspraak maar op één manier benoemen: volledige onzin! Verzadigde vetten + transvetten werden vervangen door meervoudig onverzadigde vetten. Onderzoek laat zien dat alleen al de verandering in de inname van transvetten verantwoordelijk kan zijn voor de totale afname van hartziekten. Indien wetenschappers het hebben over "zonder enige twijfel" denk ik dat alle studies consistent hetzelfde effect lieten zien. Dat is echter onjuist. Slechts in 2 van de 8 onderzoeken werd een significante daling van hartziekten gemeten. De overige kritiek hierop bespreek ik in deel 2 van mijn verhaal.
Literatuuroverzichten van prospectief onderzoek laten continu zien dat verzadigd vet geen onafhankelijk effect heeft op hartziekten. Daarom worden deze onderzoeken door Pedersen et al. afgedaan als onbetrouwbaar. Vervolgens suggereren de wetenschappers dat de sterfte in hartziekten is afgenomen in landen waarin de consumptie van verzadigd vet is afgenomen. Maar ze verwijzen niet naar wetenschappelijke literatuur om dit aannemelijk te maken. Dat is ook wel logisch omdat hier nogal weinig over gepubliceerd is ;)

Deel 2 van "Robert Hoenselaar over verzadigd vet, het cholesterol en hartziekten" volgt! De wetenschappers hebben antwoorden gegeven op mijn reactie. En hier heb ik vervolgens ook weer op gereageerd.

|Referentie:

1) Pedersen JI, James PT, Brouwer IA, et al. (2011) The importance of reducing SFA to limit CHD. Br J Nutr 106, 961-963. Link.
2) Hoenselaar R (2011). The importance of reducing SFA intake to limit CHD risk. Br J Nutr. Dec 5:1-2. [Epub ahead of print] Link.
3) Prospective Studies Collaboration (2007) Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 370, 1829-1839. Link.
4) US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services (2010) Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010. Link.
5) Mozaffarian D, Micha R & Wallace S (2010) Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 7, e1000252. Link.
6) Ramsden CE, Hibbeln JR, Majchrzak SF, et al. (2010) n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 104, 1586-1600. Link.|