Resultaten uit het rapport "richtlijnen goede voeding voor Amerikanen, 2010" (DGAC), zijn onjuist weergegeven.

In 2010 publiceerde een commissie namens het Amerikaanse ministerie van landbouw, en het ministerie van gezondheid, het rapport over de richtlijnen goede voeding voor Amerikanen. Deel D. Hoofdstuk 3 beschrijft de wetenschappelijke kennis over consumpie van vetten en cholesterol (1).

Op pagina 11-14 van het rapport, beschrijft de commissie haar doelen betreffende het definiëren van de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten.
Ze stellen dat de huidige kennis ruimschoots volstaat om de relatie tussen consumptie van vet en de gezondheid te beschrijven. Het doel is te beschrijven wat het effect is van verzadigd vet op hart- en vaatziekten. Hiervoor worden effecten op "tussenliggende eindpunten" voor ziekten (zoals cholesterol) en het daadwerkelijke ontstaan van hart- en vaatziekten bekeken:

Given the state-of-the-art of our current knowledge regarding dietary fat and health, the DGAC 2010 has addressed the following questions for application to US public health:
Question 1: What is the effect of saturated fat intake on increased risk of cardiovascular disease or type 2 diabetes, including effects on intermediate markers such as serum lipid and lipoprotein levels?


op pagina 14 wordt een beschrijving gegeven van het type studies wat wordt gebruikt om de hiervoor genoemde effecten te beschrijven. Ze kijken naar resultaten van bestaande literatuuroverzichten, meta-analyses, gerandomiseerde onderzoeken, prospectief onderzoek, en patiënt controle onderzoek:

Full NEL evidence-based reviews were conducted on Questions 1-6, 9, and 11 whereas, a combination of NEL and American Dietetic Association's (ADA) Evidence Analysis Library reviews were conducted for Questions 7, 8 and 10.
For each of the NEL review questions in this chapter, the following general criteria applied. Study designs included systematic reviews, meta-analyses, randomized controlled trials, prospective cohort studies and case-control studies.


De commissie belooft een systematich literatuuroverzicht te maken door een multidisciplinair team. Ze beloven een uiterst precieze methodiek te gebruiken voor iedere stap in het proces, om te zorgen dat dit objectief, transparant, en reproduceerbaar verloopt (2):

A NEL evidence-based systematic review is a state-of-the-art method for evaluating scientific evidence to answer a precise question or series of questions. Nutrition Evidence Library systematic reviews are conducted by a multidisciplinary research team based on a predefined approach and criteria. Meticulous methods and electronic tools are used to describe and document each step to ensure, objectivity, transparency, and reproducibility of the process.


Dit suggereert dat alle nutriënten op dezelfde manier zullen worden beoordeeld, door middel van het gebruik van een consistente methodiek.
Op pagina 12 van het rapport, beschrijft de commissie haar overige doelen over specifieke vette voedingsmiddelen. Ze willen kijken wat de effecten van noten en chocolade zijn op de gezondheid:

CARDIOVASCULAR HEALTH EFFECTS RELATED TO CONSUMPTION OF SPECIFIC FOODS HIGH IN FATTY ACIDS
10. What are the health effects related to consumption of nuts?
11. What are the health effects related to consumption of chocolate?


Het is zeer interessant om te weten wat de effecten zijn van noten en chocolade op hart- en vaatziekten, maar dit is wel een bizarre keuze. Waarom kiest de commissie er niet voor om naar effecten van meer voor de hand liggende vette voedingsmiddelen te kijken, zoals vlees en zuivel?
Op pagina 15 van het rapport, beschrijft de commissie haar conclusie over de relatie tussen verzadigd vet consumptie en hart- en vaatziekten: Er is sterk bewijs dat inname van verzadigd vet niet alleen samengaat met een verhoogd risico profiel via verhoogde waarden van "tussenliggende eindpunten" voor ziekten, maar ook voor een direct effect op hart- en vaatziekten:

Strong evidence indicates that intake of dietary SFA is positively associated with intermediate markers and end point health outcomes for two distinct metabolic pathways: 1) increased serum total and LDL cholesterol and increased risk of CVD and 2) increased markers of insulin resistance and increased risk of T2D. Conversely, decreased SFA intake improves measures of both CVD and T2D risk. The evidence shows that 5 percent energy decrease in SFA, replaced by MUFA or PUFA, decreases risk of CVD and T2D in healthy adults and improves insulin responsiveness in insulin resistant and T2D individuals.


"Sterk bewijs voor een effect". Dit suggereert dat er weinig twijfels bestaan dat consumptie van verzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten verhoogt.
Vervolgens bescrijft de commissie de wetenschappelijke literatuur die is gebruikt om tot deze conclusie te komen. De commissie vond 12 studies in de literatuur aan de hand waarvan het effect tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten is beoordeeld. Van deze 12 studies, keken er 11 naar de relatie tussen verzadigd vet en het serum cholesterol, en hier zaten geen overzichtsartikelen tussen. De 12e studie is een meta-analyse van 11 prospectieve studies waarin werd onderzocht wat het effect is uit het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten (3).
Resultaten voor de effecten op het cholesterol zijn als volgt omschreven. In het dikgedrukte stuk staat: "Het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten zorgt voor afname van het plasa totaal-, en LDL-cholesterol. Maar vergeleken met enkelvoudig onverzadigd vet of meervoudig onverzadigd vet, verlaagden koolhydraten het HDL-cholesterol en verhoogden koolhydraten serum triglyceriden (Berglund, 2007)":

Most methodologically strong studies were feeding trials with an "average American" diet at baseline, which involved a reduction in SFA through replacement with MUFA, PUFA, or, to a lesser extent, carbohydrates. Dietary SFA replacement (5-7% of energy) with either MUFA (Berglund, 2007; Lichtenstein, 2005) or PUFA (Chung, 2004; Kralova, 2008; Lichtenstein, 2005) significantly decreased total and LDL cholesterol. Replacement of SFA with carbohydrates decreased plasma total and LDL cholesterol. However, compared to MUFA or PUFA, carbohydrate decreased HDL cholesterol and increased serum triglycerides (Berglund, 2007).


Wat betekent dit: "vergeleken met enkelvoudig onverzadigd vet of meervoudig onverzadigd vet, verlaagden koolhydraten het HDL-cholesterol"? We vergelijken verzadigd vet met koolhydraten, dus waarom is dat op deze manier verwoord? Laten we eens kijken naar de studie waar de commissie naar verwijst (Berglund, 2007 [4]). In deze studie, consumeerden 85 personen een gemiddeld Amerikaans dieet en 2 extra diëten waarbij 7% energie uit verzadigd vet werd vervangen door koolhydraten of enkelvoudig onverzadigd vet.
De werkelijke resultaten uit de studie staan hieronder weergegeven: "Vergeleken met een gemiddeld Amerikaans dieet (AAD), nam het (slechte) LDL-cholesterol af op een dieet met meer koolhydraten (CHO) en enkelvoudig onverzadigd vet (MUFA), terwijl het (goede)-cholesterol ook daalde door deze koolhydraten en enkelvoudig onverzadigde vetten":

Relative to the AAD, LDL cholesterol was lower with both the CHO (-7.0%) and MUFA (-6.3%) diets, whereas the difference in HDL cholesterol was smaller during the MUFA diet (-4.3%) than during the CHO diet (-7.2%).


Ten eerste, is het vreemd om een uitspraak de doen over meervoudig onverzadigd vet, en dan te verwijzen naar een studies waarin de relatie met meervoudig onverzadigd vet niet is onderzocht. Ten tweede, wordt de uitspraak van de commissie duidelijk: Het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet of koolhydraten zorgde voor een significante (P = < 0.01) afname van het 'goede' cholesterol. Ten derde, vraag ik me af hoe het mogelijk is dat de commissie er in slaagde om slechts één enkel onderzoekje te vinden over de effecten op het cholesterol door het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten. In 2003, werd een meta-analyse gepubliceerd van 60 gerandomiseerde studies waarin dit effect net iets uitgebreider were omschreven (5). Deze meta-analyse liet zien dat het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten zowel het 'slechte' als 'goede' cholesterol verhoogt, zonder dat de verhouding tussen deze 2 veranderde (ratio totaal:HDL cholesterol). Zestig interventie studies is toch net even iets meer dan de 11 interventie studies die door de Amerikaanse adviescommissie zijn gevonden.

Vervolgens beschrijft de commissie de resultaten van het 12e artikel. Een meta-analyse van 11 prospectieve cohort studies (2). Ze beschrijven de resultaten uit deze meta-analyse als volgt: "Het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet of koolhydraten verhoogde het risico op hartziekten. Om deze resultaten in een verdere context te plaatsen, was een overzichtsartikel uit 2001 behulpzaam. Dit overzichtsartikel laat de geschatte effecten op hartziekten zien, bij het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten. Deze schatting liet zien dat het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten, het risico op hartziekten liet dalen":

One meta-analysis examined effects of SFA reduction on incident coronary heart disease (CHD) outcomes by estimating the anticipated effects from statistical models where SFA is exchanged for equal energy from MUFA, PUFA, or carbohydrates (Jakobsen, 2009). These authors examined 11 American and European cohort studies and found a significant inverse association for PUFA (with 5% substitution for SFA) and coronary events (hazard ratio = 0.87, 95% CI, 0.77-0.97, and coronary death hazard ratio = 0.74, 95% CI, 0.61-0.89). They also found a positive association between substitution of MUFA or carbohydrates for SFA and risk of coronary events, but not risk of coronary deaths. To provide further context for the question of SFA replacement with other healthy fats or carbohydrates and CVD risk, a review by Hu et al. (2001) was helpful. Figure D3.1 shows the estimated changes in risk of coronary heart disease associated with isocaloric substitution of SFA (at 5% energy) with healthy fats such as MUFA or PUFA or carbohydrates, as well as substitution of trans fatty acids (at 2% energy). In all cases of isocaloric SFA or trans fatty acid substitution, there is a decrease in CHD risk.


Ik heb dit stuk keer op keer moeten lezen, om te kijken of ik wel begreep wat er stond. Een meta-analyse van 11 prospectieve studies laat zien dat het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet of koolhydraten het risico op hartziekten laat stijgen, maar eìgenlijk is het tegenovergestelde effect gevonden................
Op pagina 24 van het rapport gaan ze nog een stapje verder. Ze omschrijven de resultaten van de genoemde meta-analyse als volgt: Een meta-analyse van 11 prospectieve cohort studies laat zien dat het risico op hartziekten, en overlijden aan hartziekten, het laagste was bij het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet > enkelvoudig onverzadigd vet > koolhydraten:

A pooled analysis of 11 prospective cohort studies showed that risk of coronary events and coronary death was lowest with 5 percent energy substitution of SFA with PUFA > MUFA > carbohydrate (Jakobsen, 2009).


De commissie suggereert hier duidelijk dat de meta-analyse liet zien dat het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet of koolhydraten het risico op hartziekten laat dalen. Laten we eens kort kijken naar de resultaten van de meta-analyse zoals deze, in het artikel waar naar wordt verwezen, daadwerkelijk zijn beschreven (3):

Effecten op hartziekten bij het vervangen van 5 energie% verzadigd vet door 5 energie% van 3 andere macronutriënten:
Enkelvoudig onverzadigd vetMeervoudig onverzadigd vetKoolhydraten
HR = 1.19 (1.00-1.42)HR = 0.87 (0.77-0.97)HR = 1.07 (1.01-1.14)


Het artikel over de meta-analyse laat duidelijk zien dat het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet en koolhydraten het risico op hartziekten laat stijgen.

Tenslotte koos de commissie ervoor om naar de effecten van het 'goede' HDL-cholesterol op hart- en vaatziekten te kijken bij het beoordelen van de effecten van cholesterol uit het dieet, enkelvoudig onverzadigd vet, meervoudig onverzadigd vet, en trans vet (blz. 18-19, 21,22, 23-24, en 28-29 van het rapport, respectievelijk). Maar niet bij het beoordelen van het effect van verzadigd vet. Zelfs nadat gerandomiseerd onderzoek had laten zien dat verzadigd vet het HDL-cholesterol nog meer laat stijgen dan onverzadigd vet (4, 5).


Samenvatting. Het rapport over de richtlijnen goede voeding voor Amerikanen, 2010:

  • Koos er voor om niet te kijken wat de effecten op hart- en vaatziekten zijn van vetrijke producten als vlees en zuivel. In plaats daarvan keek het naar de minder voor de hand liggende effecten van noten en chocolade.
  • Beschrijft de resultaten van 11 interventie studies waarbij op de korte termijn werd gekeken wat het effect van verzadigd vet is op het serum cholesterol. Maar faalde om de resultaten te beschrijven uit een meta-analyse van 60 gerandomiseerde interventie onderzoeken.
  • Faalde om resultaten uit prospectieve cohort onderzoeken te beschrijven waarin is gekeken naar de lange termijn effecten van verzadigd vet op het serum cholesterol
  • Faalde om te beschrijven wat de effecten op het 'goede' HDL-cholesterol zijn, bij het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten. In plaats daarvan werd gesuggereerd dat tegenovergestelde effecten zijn gevonden.
  • Koos ervoor om het effect van verzadigd vet op hart- en vaatziekten uitsluitend te baseren op het verwachte effect via het 'slechte' LDL-cholesterol. En faalde om te laten zien dat verzadigd vet het 'goede' HDL-cholesterol nog meer verhoogt dan onverzadigd vet.
  • Faalde om te laten zien dat een meta-analyse van prospectief cohort onderzoek concludeerde dat het vervangen van verzadigd vet door koolhydraten of enkelvoudig onverzadigd vet, het risico op hartziekten verhoogt. Er werd niet alleen gesuggereerd dat het tegenovergestelde effect gevonden had moeten worden, maar er werd ook gesuggereerd dat het tegenovergestelde effect daadwerkelijk was gevonden.
  • Negeerde de resultaten van het merendeel van de beschikbare prospectieve cohort studies over de directe relatie tussen verzadigd vet en hartziekten en beroertes.
  • Stelde dat het beoordelen van het bewijs op een objectieve, transparante, en reproduceerbare wijze zou verlopen. Maar bij verzadigd vet werd gekozen om dit op een andere manier te beoordelen dan de overige typen vet uit het dieet.

Conclusie: De commissie van het 2010 rapport over de richtlijnen goede voeding voor Amerikanen, beloofde dat effecten op hart- en vaatziekten zouden worden beoordeeld op basis van zowel indirect bewijs (zoals cholesterol), als direct bewijs uit daadwerkelijke effecten op ziekten. De commissie beloofde ook dat resultaten uit zowel gerandomiseerd- als prospectief onderzoek zouden worden meegenomen om dit bewijs te beoordelen.
Maar er werden resultaten uit slechts 12 artikelen uitgekozen om het bewijs te beoordelen. De overgrote meerderheid van resultaten uit zowel gerandomiseerd als prospectief onderzoek werd genegeerd. Resultaten uit het beperkte aantal artikelen werden ook nog eens incorrect weergegeven. Erger nog, soms werd gesuggereerd dat studies resultaten lieten zien, die tegenovergesteld waren aan de daadwerkelijk gevonden resultaten. Verzadigd vet werd op een andere manier beoordeeld dan andere typen vet. Is dit wat de commissie bedoelt met een: "objectief, transparant, en reproduceerbaar beoordelingsproces"?

Implicaties: Indien de effecten van verzadigd vet op het 'goede' HDL-cholesterol zouden worden meegenomen bij het beoordelen van het bewijs; en indien resultaten uit de artikelen die werden gebruikt voor het beoordelen van het bewijs, correct zouden worden weergegeven; zou er geen bewijs zijn gevonden dat verzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten verhoogt. Mogelijk zou dan zelfs de conclusie zijn getrokken dat zowel enkelvoudig onverzadigd vet als koolhydraten het risico op hartziekten verhogen.



Referenties:
1) US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the dietary guidelines for Americans, 2010. June 15, 2010. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 13 februari 2011.
2) USDA's Nutrition Evidence Library (NEL). Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 14 februari 2011.
3) Jakobsen MU. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1425-32. Link.
4) Berglund L. Comparison of monounsaturated fat with carbohydrates as a replacement for saturated fat in subjects with a high metabolic risk profile: studies in the fasting and postprandial states. Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6):1611-20. Link.
5) Mensink RP. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003 May;77(5):1146-55. Link.