Gerandomiseerd onderzoek: Het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet heeft geen effect op de levensduur.

Achtergrond.

Maandag, 4 Oktober 2010.

Verschillende adviesorganen over gezonde voeding geven het advies om consumptie van verzadigde vetten te beperken. De Amerikaanse "USDA" (1), en het Nederlandse "Voedingscentrum" (2) stellen beiden dat verzadigde vetten het cholesterol in het bloed verhogen, en daarmee de kans op hart(- en vaat)ziekten vergroten.
Over het algemeen gebruiken adviesorganen/wetenschappers 2 vormen van onderbouwing voor dit advies:

  • Verzadigde vetten verhogen het cholesterol, en een verhoogd cholesterol verhoogt op zijn beurt weer de kans op hart(- en vaat)ziekten.
  • Interventie studies waarbij het verzadigd vet wordt verlaagd, en tegelijkertijd het onverzadigd vet wordt verhoogt, laten zien dat de kans op hart(- en vaat)ziekten daalt.

Beide vormen van onderbouwing zullen besproken worden. Verder zal ik nogmaals kort de resultaten bespreken van onderzoek naar de dírecte relatie tussen verzadigd vet en hart(- en vaat)ziekten (zie eerdere publicaties op deze site).


Theorie 1: Verzadigd vet verhoogt het cholesterol, en cholesterol verhoogt de kans op hart(- en vaat)ziekten.

Op welke manier verhoogt verzadigd vet het cholesterol?
Adviesorganen en wetenschappers gebruiken meestal hetzelfde artikel om aan te tonen dat cholesterol een negatief effect zou hebben op het cholesterol: In 2003 hebben Nederlandse wetenschappers een meta-analyse gemaakt van 60 gerandomiseerde onderzoeken over het vervangen van koolhydraten door de verschillende typen vet (3).
Het vervangen van koolhydraten door verzadigde vetten bleek inderdaad het cholesterol te verhogen, maar in tegenstelling tot wat vaak wordt gesuggereerd/gedacht werd er geen negatief effect op het cholesterol gevonden. Verzadigde vetten bleken namelijk zowel het slechte- als het goede cholesterol te verhogen. Verzadigde vetten hadden dan ook geen effect op de verhouding HDL:totaal cholesterol.

Verzadigd vet verhoogt het cholesterol, en zou daarmee de kans op hart(- en vaat)ziekten verhogen:


Maar verzadigd vet verhoogt zowel het goede als het slechte cholesterol:



Hebben personen met een hoger cholesterol een grotere kans op hart(- en vaat)ziekten dan personen met een lager cholesterol?
In 2007 werd een meta-analyse gepubliceerd van 61 prospectieve studies waarin werd gekeken naar het effect van cholesterol op overlijden aan hart- en vaatziekten (4). Personen met een hoger cholesterol hadden een verhoogde kans op overlijden aan hartziekten. Maar de verhouding HDL:totaal cholesterol was een meer dan 2x zo'n goede voorspeller van het risico op overlijden aan hartziekten, als het totale cholesterol. En zowel het goede (HDL) als het slechte (LDL) cholesterol bleken onafhankelijk van elkaar het risico op overlijden aan hartziekten te voorspellen.

Is het kijken naar het effect op cholesterol een betrouwbare manier om het risico op hart(- en vaat)ziekten te voorspellen?
De Nederlandse wetenschappers waarschuwen dat je niet alleen moet kijken naar effecten op zgn. "tussenliggende eindpunten" (zoals cholesterol), maar dat er bevestiging nodig is uit prospectief of gerandomiseerd onderzoek naar het directe effect van vetconsumptie op hart(- en vaat)ziekten:

The effects of fats on these risk markers should not in themselves be considered to reflect changes in risk but should be confirmed by prospective observational studies or clinical trials.


Ze zeggen dat dit komt doordat vetten ook effecten hebben op andere "tussenliggende eindpunten". En wat de som van al deze verschillende effecten op het uiteindelijke risico op hartziekten zal zijn kan niet worden ingeschat:

Our results emphasize the risk of relying on cholesterol alone as a marker of CAD risk. Replacement of carbohydrates with tropical oils markedly raises total cholesterol, which is unfavorable, but the picture changes if effects on HDL and apo B are taken into account. The picture may change again once we know how to interpret the effects of diet on postprandial lipemia, thrombogenic factors, and other, newer markers. However, as long as information directly linking the consumption of certain fats and oils with CAD is lacking, we can never be sure what such fats and oils do to CAD risk.


Het figuur hieronder laat dit grafisch zien:



Het Voedingscentrum geeft incomplete informatie over de rol van cholesterol bij hart(- en vaat)ziekten.
Tot op de dag van vandaag stelt het Voedingscentrum dat verzadigd vet het "slechte" (LDL) cholesterol verhoogt, en wordt "vergeten" erbij te zeggen dat verzadigd vet tevens het "goede" cholesterol (HDL) verhoogt (20):

Uit onderzoek blijkt dat het risico op hart- en vaatziekten stijgt naarmate er meer verzadigd vet en transvet in het eten zit. Dat komt doordat ze het 'slechte' LDL-cholesterol doen stijgen.

In tegenstelling tot verzadigd vet en transvet heeft onverzadigd vet een gunstig effect op het cholesterolgehalte in het bloed. Onverzadigd vet (zowel enkelvoudig als meervoudig) verhoogt het 'goede' HDL-cholesterol. Bovendien verlaagt onverzadigd vet het 'slechte' LDL-cholesterol.


Het Voedingscentrum heeft de "schijf van vijf" gebaseerd op "Richtlijnen Goede Voeding 2006" van de Gezondheidsraad (21). Het Voedingcentrum geeft op onjuiste manier de resultaten van dit rapport weer! Ik quote uit dit rapport (blz 61):

Vervanging van verzadigd vet door koolhydraten beïnvloedt het bloedlipoproteïnepatroon in bepaalde opzichten in ongunstige zin. Het gaat dan vooral om een daling van het HDL-serumcholesterolgehalte en een stijging van het triacylglycerolgehalte in nuchter bloed waardoor het risico op coronaire hartziekten wordt vergroot.


Tevens "concludeert" het Voedingscentrum dat koolhydraten een gunstiger effect hebben op het risico op hart- en vaatziekten dan verzadigde vetten:

Zolang het lichaamsgewicht niet toeneemt, heeft het vervangen van verzadigd vet en transvet door koolhydraten ook een gunstig effect op het risico van hart- en vaatziekten.


Ik heb werkelijk geen idee hoe het Voedingscentrum tot deze conclusie is gekomen, want ook hier verwoordt de Gezondheidsraad het anders:

Uit de meta-analyse van Mensink e.a. waarbij de resultaten van 60 gerandomiseerde gecontroleerde interventie-onderzoeken zijn betrokken, blijkt de vervanging van verzadigd vet door koolhydraten niet te leiden tot een verandering in de verhouding totaal-/HDL-serumcholesterol. Vervanging van verzadigd vet door cis-onverzadigde vetzuren resulteert daarentegen in een verlaging van deze verhouding en dus een vermindering van het risico op coronaire hartziekten. Deze auteurs concluderen dat het uiteindelijke effect van de vervanging van verzadigd vet door koolhydraten op het risico op coronaire hartziekten onzeker is.


Elders op deze site kunt u daar meer over lezen, en over het gegeven dat zelfs boter nog beter is voor het cholesterol dan koolhydraten (22).

Samenvatting: Verzadigd vet verhoogt zowel het goede als het slechte cholesterol, vergeleken met koolhydraten. Er is geen effect op de verhouding HDL:totaal cholesterol. Mensen met een hoger cholesterol hebben waarschijnlijk een hogere kans op hartziekten, vergeleken met mensen met een lager cholesterol, maar de verhouding HDL:totaal cholesterol blijkt een betere voorspeller te zijn voor het risico op overlijden aan hartziekten. Vetten hebben - buiten het cholesterol - waarschijnlijk ook een effect op andere "tussenliggende eindpunten". En wat de som van al deze verschillende effecten op het uiteindelijke risico op hartziekten zal zijn kan niet worden ingeschat.


Theorie 2: Interventie studies waarbij het verzadigd vet wordt verlaagd, en tegelijkertijd het onverzadigd vet wordt verhoogt, laten zien dat de kans op hart(- en vaat)ziekten daalt.

Verschillen in resultaten tussen verschillende analyses: In de afgelopen jaren zijn 3 literatuuroverzichten gepubliceerd naar de effecten van het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet (5-7). Het precieze aantal ligt hoger, maar de overige overzichten zijn oud en incompleet. De resultaten hiervan zijn te zien in tabel 1. Studies naar de effecten van meervoudig onverzadigde vetten uit vis zijn niet meegenomen in de literatuuroverzichten.
We zien verschillen in aantallen studies die zijn geïncludeerd, en verschillen in resultaten. Mogelijke redenen voor deze verschillen zal ik kort proberen uiteen te zetten:

  • Skeaff (6), en Mozaffarian (7), gebruikten dezelfde 8 studies in hun analyse. Maar Skeaff, gebruikte nog 1 extra onderzoek (8). In dit onderzoek werden alleen gegevens gepresenteerd over hartziekten, maar niet over het risico op overlijden.
    Wat vooral opvalt, is het verschil in effect op overlijden tussen deze 2 analyses. Skeaff vond een niet-significant beschermend effect, terwijl Mozaffarian geen effect op overlijden vond. Het is zeer waarschijnlijk dat in ieder geval Skeaff hier fout zit: In een Finse (9) onderzoeksgroep overleden 880 personen (+/- een derde van het totale aantal doden). Skeaff concludeerde dat er een significant beschermend effect tegen het risico op overlijden werd gevonden onder zowel mannen (- 26%) als vrouwen (- 27%) in deze Finse studie. Terwijl de auteur van de studie zelf, concludeerde dat er geen effect was gevonden onder vrouwen, en een klein niet-significant beschermend effect onder mannen.
    Het is mogelijk dat Skeaff vergat dat de controle groep gedurende een langere tijd werd gevolgd (3,13 jaar voor vrouwen, en 2,93 jaar voor mannen), dan de vet-interventie groep (2,60 jaar voor vrouwen, en 2,38 jaar voor mannen).
  • De analyse van Hooper (5) wijkt behoorlijk af van die van de 2 andere literatuuroverzichten. Er zijn meer studies geïncludeerd, terwijl er minder personen overleden.
    De reden waarom er minder personen overleden in de analyse van Hooper komt door het feit dat in 13 v.d. 27 studies die zijn geïncludeerd geen personen overleden of ziek werden gedurende de onderzoeksperiode. Hooper gebruikte alle 9 studies die ook in beide andere analyses zijn gebruikt, op één studie na: De Finse onderzoeksgroep die hierboven besproken is (9), is niet meegenomen in de analyse. De reden die hiervoor wordt gegeven is als volgt: Er is niet adequaat gerandomiseerd.
    Dit komt doordat alle personen uit ziekenhuis A werden "gerandomiseerd" naar een interventie dieet, terwijl alle personen uit ziekenhuis B werden "gerandomiseerd" naar normale voeding. Er was dus absoluut geen sprake van randomisatie op individueel niveau. Ondanks het feit dat de groepen hun dieet omwisselden na 6 jaar, waren de verschillen in het aantal deelnemers vrij groot: Veel minder deelnemers volgden het controle dieet (4.738) dan het interventie dieet (5.874).

Het lijkt er dus op dat de verschillen in effecten voor een groot deel zijn veroorzaakt door de resultaten van een enkele studie (9). De studie is niet meegenomen in 1 literatuuroverzicht (Hooper [5]), en de kracht van het beschermende effect tegen overlijden is zeer waarschijnlijk overschat in een 2e literatuuroverzicht (Skeaff [6]).



Tabel 1. Resultaten uit literatuuroverzichten van gerandomiseerd onderzoek:
Auteur:Hooper L (2009)Skeaff CM (2009)Mozaffarian D (2010)
Aantal studies:(27) --> 1498
Aantal personen met hart(- en vaat)ziekten:hart- en vaatziekten:
1.216
hartziekten:
952
hartziekten:
1.042
Aantal personen overleden aan hart(- en vaat)ziekten:hart- en vaatziekten:
812
hartziekten:
284
hartziekten:
855
Aantal overleden personen:1.4302.5282.472
Risico op hart(- en vaat)ziekten:RR = 0.84 (0.72-0.99)RR= 0.83 (0.69-1.00)RR = 0.81 (0.70-0.95)
Risico op overlijden aan hart(- en vaat)ziekten:RR = 0.91 (0.77-1.07)RR = 0.84 (0.62-1.12)RR = 0.80 (0.65-0.98)
Risico op overlijden:RR = 0.98 (0.86-1.12)RR = 0.88 (0.76-1.02)RR = 0.98 (0.89-1.08)


Hart(- en vaat)ziekten + overlijden: alle 3 de literatuuroverzichten laten een beschermend effect zien tegen hart(- en vaat)ziekten bij het vervangen van verzadigde vetten door meervoudig onverzadigde vetten. Het risico op deze ziekte(n) daalde met 16-19%. In een van de onderzoeksgroepen werd echter vis gegeven aan de deelnemers van het interventie deel van het onderzoek, en zonder dit onderzoek was het risico op hart- en vaatziekten niet meer significant (RR = 0.86; 95% CI = 0.72-1.03. zie: Hooper [5]). Ook de RR's voor overlijden aan hart- en vaatziekten (RR = 0.94; 95% CI = 0.79-1.11), en overlijden (RR = 1.02; 95% CI = 0.91-1.14) stegen.
Slechts 1 v.d. 3 literatuuroverzichten laat een niet-significant beschermend effect zien tegen overlijden (- 12%) bij het vervangen van verzadigde vetten door meervoudig onverzadigde vetten (Skeaff [6]). Zoals U hierboven kunt zien heeft dit literatuuroverzicht de resultaten van een onderzoeksgroep zeer waarschijnlijk overschat. De overige literatuuroverzichten laten geen effect zien op de kans op overlijden (RR = 0.98).

Verzadigd vet of onverzadigd vet? Geen van de 3 literatuuroverzichten laat een analyse zien van de waarschijnlijkheid dat de gevonden effecten zijn veroorzaakt door een bepaald vetzuur. Of toch?
Het artikel van Hooper is twee keer gepubliceerd (5, 10). De versie die hierboven besproken is (5), is in 2000 opgenomen in de Cochrane Database. In 2001 is het nog een keer gepubliceerd (10). Dat het literatuuroverzicht van Hooper uit het jaar 2000 komt, is overigens niet relevant: Alle resultaten van de gerandomiseerde onderzoeken uit de 3 literatuuroverzichten zijn al voor die tijd gepubliceerd! De resultaten + de conclusies zijn in beide versies van de literatuuroverzichten van Hooper identiek. Toch valt 1 ding op: In 2001 heeft de auteur zich gewaagd aan een analyse waarbij hij berekende wat de effecten waren van de specifieke vetzuren op het risico op hart- en vaatziekten. Hieruit bleek dat enkelvoudig onverzadigde vetten verantwoordelijk waren voor een significant verhoogd risico op hart- en vaatziekten (+ 16.7%), terwijl er geen effecten werden gevonden door verzadigde vetten (+ 0.9%) of meervoudig onverzadigde vetten (+ 1.4%). Zie tabel 2 (Table 2). De auteur waarschuwt ervoor dat dit effect voorzichtig moet worden geïnterpreteerd, maar de analyse maakt de waarschijnlijkheid dat verzadigd vet een belangrijke rol speelt bij hart- en vaatziekten een stuk onaannemelijker.




Het effect van de verschillende vetzuren op het risico op hart- en vaatziekten. Grafisch uitgebeeld:



Is het effect van een voedingsinterventie op het cholesterol een betrouwbare manier om het daadwerkelijke effect op hart(- en vaat)ziekten of overlijden te voorspellen?
Sommige onderzoeken lieten zien dat de voedingsinterventie het cholesterol liet dalen en vervolgens ook het risico op hartziekten liet dalen. In een onderzoeksgroep (9) verlaagde de interventie het cholesterol met 12-18%, en verlaagde het risico op hartziekten met 36-45%.
Andere onderzoeken lieten andere uitkomsten zien:

  • In de grootste onderzoeksgroep (18) verlaagde de interventie het cholesterol met 14,5% terwijl er geen beschermend effect werd gevonden tegen hartziekten (+ 8%), of het risico op overlijden (+ 7%).
  • In de op een na grootste onderzoeksgroep (19) verlaagde de interventie het cholesterol, terwijl het cholesterol steeg in de controle groep. Toch had de interventie geen significant effect op het risico op hartziekten (- 9%) of overlijden (- 0%).
    Wat verder opviel in deze onderzoeksgroep was dat een interventie om meer vette vis te consumeren het cholesterol significant verhoogde, terwijl het risico op overlijden (- 29%), en overlijden aan hartziekten (% effect niet gedefinieerd) juist significant daalden.

Conclusies & aanbevelingen van de auteurs van de 3 literatuuroverzichten betreffende de rol van verzadigd vet bij hart(- en vaat)ziekten.

  • 1) In 2000 publiceert Hooper zijn literatuuroverzicht in de Cochrane Database (5). Hierin raadt hij aan om verzadigd vet in het dieet te verlagen, en deels te vervangen door onverzadigd vet bij personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten:
    The findings are suggestive of a small but potentially important reduction in cardiovascular risk in trials longer than two years. Lifestyle advice to all those at high risk of cardiovascular disease (especially where statins are unavailable or rationed), and to lower risk population groups, should continue to include permanent reduction of dietary saturated fat and partial replacement by unsaturates.


    Maar zowel in de resultaten als in het "discussie" deel, wordt niet aangegeven dat er onderzoek is gedaan naar het specifieke aandeel van verzadigd vet in dit effect. Dit suggereert dat deze conclusie gebaseerd is op een aanname, en niet op onderzoeksgegevens.
    In 2001 publiceert Hooper hetzelfde literatuuroverzicht nog een keer (10), en zoals hierboven al is besproken, bleek dat niet verzadigd vet, maar enkelvoudig onverzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten verhoogde. Door deze analyse trekt de auteur een totaal andere conclusie, namelijk dat er beperkt en onafdoende bewijs is dat het veranderen van de hoeveelheid totaal vet, verzadigd vet, enkelvoudig onverzadigd vet, of meervoudig onverzadigd vet van invloed is op het risico op hart- en vaatziekten en overlijden:
    Despite decades of effort and many thousands of people randomised, there is still only limited and inconclusive evidence of the effects of modification of total, saturated, monounsaturated, or polyunsaturated fats on cardiovascular morbidity and mortality.

  • 2) Skeaff (6) kwam in 2009 tot de volgende conclusie. Het beschikbare bewijs uit cohort (prospectief) en gerandomiseerd onderzoek is onbevredigend, en niet betrouwbaar genoeg om een oordeel te vellen over de effecten van consumptie van vetten op het risico op hartziekten:
    The available evidence from cohort and randomised controlled trials is unsatisfactory and unreliable to make judgement about and substantiate the effects of dietary fat on risk of CHD.


    Verder kwam hij tot de conclusie dat het vervangen van koolhydraten uit het dieet door verzadigd vet waarschijnlijk niet van invloed is op het risico op - of overlijden aan - hartziekten (zie tabel 4 van het betreffende artikel [6]).

  • 3) Mozaffarian D (7) kwam in 2010 tot de volgende conclusie. Omdat de studies in het literatuuroverzicht keken naar het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen de mogelijke voordelen van het verlagen van verzadigd vet, en de mogelijke voordelen van het verhogen van meervoudig onverzadigd vet:
    Because the trials included in this study looked only at replacing SFA with PUFA, it is not possible from this evidence alone to distinguish between the benefits of reducing SFA and the benefits of increasing PUFA.


Samenvatting: In het verleden zijn verschillende interventie onderzoeken opgezet met als doel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet. Literatuuroverzichten van deze onderzoeken laten zien dat zo'n interventie kan leiden tot een significante afname van het risico op hart(- en vaat)ziekten (-16 tot -19%), maar waarschijnlijk niet zal leiden tot een langer leven. Indien je alleen kijkt naar onderzoeken waarin op individueel niveau is gerandomiseerd tot een interventie groep, of een tot normaal dieet, en indien je studies over visconsumptie niet meerekent, heeft een interventie - met als doel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet - geen significant effect op het risico op hart- en vaatziekten (- 14%), overlijden aan hart- en vaatziekten (- 6%), of overlijden (+ 2%).
Een analyse van de interventie onderzoeken laat zien dat verzadigde vetten, en meervoudig onverzadigde vetten geen effect hebben op het risico op hart- en vaatziekten, maar dat enkelvoudig onverzadigde vetten het risico hierop significant verhogen. Verder wordt in niet 1 literatuuroverzicht de conclusie getrokken dat het verlagen van verzadigd vet de kans op hart (- en vaat)ziekten verlaagt. In twee van de drie literatuuroverzichten wordt geconcludeerd dat het gerandomiseerde onderzoek geen antwoord kan geven op de vraag wat het effect is van (verzadigd) vet op hart (- en vaat)ziekten. Tenslotte laat gerandomiseerd onderzoek zien dat een effect van een voedingsinterventie op het cholesterol niet een betrouwbare manier is om het risico op hart(- en vaat)ziekten of overlijden te voorspellen.


Resultaten uit literatuuroverzichten naar prospectief onderzoek.

In het verleden zijn 3 literatuuroverzichten gepubliceerd naar prospectief onderzoek over het directe effect van verzadigde vetten op hart(- en vaat)ziekten (6, 11, 12). Deze zijn allen vrij recent gepubliceerd (2009-2010). In een 4e literatuuroverzicht werd gekeken naar het effect op hartziekten bij het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten (13).

Hoge consumptie van verzadigd vet: De resultaten van de eerste 3 literatuuroverzichten ziet u hieronder (tabel 3). In niet één literatuuroverzicht werd een significant effect gevonden van hoge- vergeleken met lage consumptie van verzadigd vet op hartziekten of beroertes.

Het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten: In 2009 is een literatuuroverzicht gepubliceerd naar het effect van het vervangen van verzadigd vet door 3 andere macronutriënten (13). Er werden 11 studies in de analyse geïncludeerd. Het vervangen van verzadigde vetten door meervoudig onverzadigde vetten verlaagde zowel het risico op- als het overlijden aan- hartziekten. Het vervangen van verzadigde vetten door koolhydraten of enkelvoudig onverzadigde vetten verhoogde het risico op hartziekten bij mannen, maar had geen effect op overlijden aan hartziekten. Een aantal van deze effecten verschilden (niet-significant) tussen mannen en vrouwen. Een uitgebreidere bespreking van dit literatuuroverzicht vindt u elders op deze site (14).

Tabel 3. Literatuuroverzichten van prospectief onderzoek naar het effect van verzadigd vet op hart(- en vaat)ziekten:
Auteur:Skeaff CM (2009)Mente A (2009)Siri-Tarino PW (2010)
Aantal studies:5 (risico)

6 (overlijden)
11hartziekten: 16

beroertes: 8
Aantal personen met hart(- en vaat)ziekten):hartziekten: 4.369hartziekten: ?hartziekten: 8.644

beroertes: 2.362
Aantal personen overleden aan hart(- en vaat)ziekten:hartziekten: 1.313--
Risico op hart(- en vaat)ziekten:RR = 0.93 (0.83-1.05; P = 0.27)RR = 1.06 (0.96-1.15)hartziekten: RR = 1.07 (0.96-1.19)

beroertes: 0.81 (0.62-1.05)
Risico op overlijden aan hart(- en vaat)ziekten:RR = 1.14 (0.82-1.60; P = 0.43)--


Samenvatting: In het verleden onderzochten 3 literatuuroverzichten het effect van hoge - vergeleken met lage - consumptie van verzadigd op hartziekten en/of beroertes. In geen een overzicht werd een significant effect gevonden. Een 4e literatuuroverzicht laat zien dat effect, bij het verlagen van verzadigd vet op hartziekten, waarschijnlijk afhangt van het nutriënt waardoor het wordt vervangen: In dit geval verlaagt meervoudig onverzadigd vet het risico op- en overlijden aan- hartziekten, maar verhogen enkelvoudig onverzadigd vet en koolhydraten mogelijk het risico op hartziekten.


Samenvatting & conclusie.

Samenvatting:

  • Adviesorganen over gezonde voeding raden aan om de consumptie van verzadigd vet te beperken, omdat dit het risico op hart(- en vaat)ziekten zou verlagen. Dit advies is meestal gebaseerd op literatuuroverzichten van gerandomiseerd onderzoek naar a) de effecten van verzadigd vet op het cholesterol, en b) het verlagen van verzadigd vet en tegelijkertijd verhogen van meervoudig onverzadigd vet.
  • Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat verzadigd vet het ("tussenliggende eindpunt") cholesterol verhoogt. Maar omdat zowel het "goede" als "slechte" cholesterol worden verhoogt, is het daadwerkelijke effect op hartziekten onduidelijk. Tevens hebben vetten - buiten het cholesterol - waarschijnlijk ook een effect op andere "tussenliggende eindpunten". En wat de som van al deze verschillende effecten op het uiteindelijke risico op hartziekten zal zijn kan niet worden ingeschat.
  • Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat interventies met als doel het verlagen van verzadigd vet en verhogen van meervoudig onverzadigd vet kunnen leiden tot een significante afname van het risico op hart(- en vaat)ziekten. Maar dit leidde helaas niet tot een langere levensduur.
    Een analyse van deze interventie onderzoeken laat zien dat verzadigde vetten en meervoudig onverzadigde vetten geen effect hebben op hart- en vaatziekten, maar dat enkelvoudig onverzadigde vetten het risico hierop significant verhogen.
  • Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat een effect van een voedingsinterventie op het cholesterol niet een betrouwbare manier is om het risico op hart(- en vaat)ziekten of overlijden te voorspellen.
  • In geen van de literatuuroverzichten van gerandomiseerd onderzoek naar het verlagen van verzadigd vet - en tegelijkertijd verhogen van meervoudig onverzadigd vet - wordt de conclusie getrokken dat het verlagen van verzadigd vet de kans op hart(- en vaat)ziekten verlaagt.
  • In geen van de literatuuroverzichten van prospectief onderzoek wordt een verhoogd risico op hart(- en vaat)ziekten gevonden door hoge consumptie van verzadigd vet. Tevens laat een van deze literatuuroverzichten zien dat het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet of koolhydraten geen positief effect heeft op hartziekten. Het risico hierop zou dan zelfs kunnen stijgen bij mannen. Het vervangen door meervoudig onverzadigde vetten bleek wel een positief effect te hebben.

Conclusie: De conclusies van literatuuroverzichten zijn bijzonder consistent. Niet één literatuuroverzicht van prospectief onderzoek laat zien dat hoge - vergeleken met lage - consumptie van verzadigd vet het risico op hart(- en vaat)ziekten verhoogt. En niet één literatuuroverzicht van gerandomiseerd onderzoek concludeert dat het verlagen van de consumptie van verzadigd vet het risico op hart(- en vaat)ziekten verlaagt.
Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat het verlagen van de verzadigd vet consumptie - en tegelijkertijd verhogen van de meervoudig onverzadigd vet consumptie - mogelijk het risico op hart(- en vaat)ziekten verlaagt, maar dat dit geen effect heeft op de levensduur. Een nadere analyse van deze gegevens laat echter geen aanwijzingen zien dat verzadigd vet van invloed is op dit effect op hart- en vaatziekten, maar dat hoge consumptie van enkelvoudig onverzadigde vetten mogelijk het risico hierop verhoogt. Tevens laat gerandomiseerd onderzoek zien dat een effect van een voedingsinterventie op het cholesterol een onbetrouwbare manier is om het risico op hart(- en vaat)ziekten te voorspellen.
De aanwijzing over het mogelijke effect van enkelvoudig onverzadigd vet uit gerandomiseerd onderzoek wordt versterkt door een analyse van prospectieve onderzoeken waarin het verlagen van verzadigd vet - en tegelijkertijd verhogen van enkelvoudig onverzadigd vet - het risico op hartziekten verhoogt bij mannen. Visolie is niet meegerekend in de analyses van meervoudig onverzadigd vet!

En nu? Daarin verschillen de wetenschappers van mening. Een v.d. auteurs (Skeaff CM [6]) is daar heel gemakkelijk in. Hij concludeert dat de resultaten uit prospectief onderzoek niet de verwachte effecten lieten zien (namelijk een verhoogd risico op hart- en vaatziekten), en dat deze resultaten daarom simpelweg niet betrouwbaar zijn:

The cholesterol-lowering effect of the high P/S diet is driven largely by the reduction in SFA intake as shown in the metabolic ward studies. The evidence from metabolic ward studies clearly shows that diets low in SFA reduce total cholesterol and should therefore reduce the risk of CHD. However, the meta-analysis of results from cohort studies - albeit from a limited number of studies - showed no association between SFA intake and CHD, demonstrating their unreliability.


Skeaff beroept zich volledig op de theorie dat een verminderde consumptie van verzadigd vet het cholesterol verlaagt, en daarom het risico op hartziekten wel móet verlagen. Misschien moet hij personen met een verhoogd cholesterol dan ook maar aanraden om geen visolie meer te consumeren. Een recent literatuuroverzicht van gerandomiseerd onderzoek laat immers zien dat visolie het "slechte" (LDL) cholesterol minimaal - maar wel significant - verhoogt (15).
Hij stelt ook dat ecologische studies betrouwbaarder zijn dan prospectief onderzoek:

The null results probably reflect the unreliability of the evidence on dietary fats from cohort studies that differs markedly from the reliability of ecological studies or metabolic ward studies of diet and cholesterol.


Voor de duidelijkheid: Bij ecologisch onderzoek wordt gekeken naar verschillen tussen bepaalde populaties. In bepaalde landen wordt bijvoorbeeld meer verzadigd vet geconsumeerd dan in andere landen. Deze gegevens kunnen vervolgens gekoppeld worden aan cijfers over sterfte door hartziekten (voorbeeld: 16).
Ecologisch onderzoek kan gebruikt worden om bepaalde hypothesen te creëren zodat kan worden gekeken of grondiger onderzoek van waarde kan zijn. Ecologisch onderzoek wordt algemeen gezien als een van de zwakste vormen van onderzoek omdat gekeken wordt naar verschillen tussen populaties en niet tussen individuen (17). Gerandomiseerd onderzoek wordt algemeen gezien als de betrouwbaarste vorm van onderzoek, gevolgd door prospectief onderzoek (17).
Skeaff wuift simpelweg de resultaten van 16 prospectieve en 8 gerandomiseerde onderzoeken weg. Zijn uitspraak dat ecologisch onderzoek betrouwbaarder is dan onderzoek op individueel niveau, is een stap terug naar de wetenschappelijke middeleeuwen. Dat is blijkbaar geoorloofd wanneer de resultaten van bepaalde onderzoeksvormen niet zijn zoals je verwacht.

Een andere auteur (Hooper [5]), suggereert dat advies op het gebied van voeding misschien beter tot doel kan hebben het risico op hart- en vaatziekten te beperken, dan alleen maar het cholesterol te verlagen:

if we aim to achieve best cardiovascular protection (rather than the best cholesterol reduction) we must be clear about exactly what dietary advice is advocated.


Het Voedingscentrum: Het voedingscentrum en andere adviesorganen op het gebied van gezonde voeding zijn bijzonder stellig in hun advies over verzadigd vet: Er wordt gesuggereerd dat er overtuigend bewijs is dat het verlagen van de verzadigd vet consumptie het risico op hart- en vaatziekten zal laten dalen.
Zonder uitzondering laten alle literatuuroverzichten van prospectief onderzoek echter zien dat hier geen sprake van kan zijn, en zonder uitzondering is er niet een literatuuroverzicht naar gerandomiseerd onderzoek dat tot deze conclusie komt.
Gerandomiseerd onderderzoek naar voedingsinterventies laat zien dat een effect op het cholesterol absoluut geen betrouwbare manier is om een effect op hart(- en vaat)ziekten te voorspellen, en geeft daarom alleen bewijs voor de volgende effecten:


Is het niet eens tijd dat het Voedingscentrum precies probeert te definiëren wat er mag worden verstaan onder "bewijs voor een effect"? En is het ook niet eens tijd dat het Voedingscentrum een poging onderneemt om precies te definiëren wat de resultaten zijn zoals deze daadwerkelijk gevonden zijn in de literatuuroverzichten van relevant onderzoek, zonder hier zelf een draai aan te geven?

Tegen het Voedingscentrum wil ik ook het volgende zeggen: Leest het rapport "De Richtlijnen Goede Voeding 2006" van de Gezondheidsraad eens door (21). En lees vervolgens de wetenschappelijke bronvermelding door die hier wordt gebruikt (3). De resultaten van deze wetenschappelijke bronvermelding heb ik al eerder op deze site besproken (22). Mag de suggestie dat verzadigd vet geen positief effect heeft op het goede cholesterol nu zo snel mogelijk van uw site worden verwijderd, samen met de "conclusie" dat koolhydraten de kans op hart- en vaatziekten verlagen vergeleken met verzadigde vetten (20)?



|Referenties:
1) USDA. Dietary Guidelines for Americans 2005. Chapter 6 Fats. Link.
2) Het Voedingscentrum. Vetten. Geraadpleegd op 29 september 2010. Link.
3) Mensink RP. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003 May;77(5):1146-55. Link.
4) Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007 Dec 1;370(9602):1829-39. Link.
5) Hooper L. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002137. DOI: 10.1002/14651858.CD002137. Link.
6) Skeaff CM. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab. 2009;55(1-3):173-201. Link.
7) Mozaffarian D. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010 Mar 23;7(3):e1000252. Link.
8) Rose GA. Corn oil in treatment of ischaemic heart disease. Br Med J. 1965 Jun 12;1(5449):1531-3. Link.
9) Miettinen M. Effect of cholesterol-lowering diet on mortality from coronary heart-disease and other causes. A twelve-year clinical trial in men and women. Lancet. 1972 Oct 21;2(7782):835-8. Link.
10) Hooper L. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ. 2001 Mar 31;322(7289):757-63. Link.
11) Mente A. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):659-69. Link.
12) Siri-Tarino PW. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):535-46. Link.
13) Jakobsen MU. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1425-32. Link.
14) Hoenselaar R. Verzadigd vet, onverzadigd vet, koolhydraten en hartziekten. Voedingengezondheid.com. 15 september 2009. Link.
15) Eslick GD. Benefits of fish oil supplementation in hyperlipidemia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. Jul 24;136(1):4-16. Link.
16) Artaud-Wild SM. Differences in coronary mortality can be explained by differences in cholesterol and saturated fat intakes in 40 countries but not in France and Finland. A paradox. Circulation. 1993 Dec;88(6):2771-9. Link.
17) Department of Veterinary Clinical Sciences. Clinical study design and methods terminology. Link.
18) Frantz ID Jr. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis. 1989 Jan-Feb;9(1):129-35. Link.
19) Burr ML. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989 Sep 30;2(8666):757-61. Link.
20) Het Voedingscentrum. vet en hart- en vaatziekten. Geraadpleegd op 4 oktober 2010. Link.
21) Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/21. Link.
22) Hoenselaar R. Geen effect verzadigd vet op hart- en vaatziekten. Voedingengezondheid.com. 2 februari 2010. Link.|