Bewijs voor een beschermend effect van vis tegen hart- en vaatziekten is zwak. Er zijn geen aanwijzingen dat consumptie van vette vis een ander effect geeft dan niet-vette vis.

Donderdag, 12 Mei 2011.

Achtergrond: Consumptie van (vette) vis wordt wereldwijd aangeraden ter preventie van hart- en vaatziekten. Volgens het Voedingscentrum zijn de effecten van voedingsstoffen op het risico op hart- en vaatziekten geëvalueerd door de Wereldgezondheidsorganisatie, en is bewezen dat vis en visvetzuren dit risico verlagen (1).
Het Voedingscentrum adviseert om wekelijks 2 keer vis te eten, waarvan ten minste 1 keer vette vis, zoals makreel, zalm en haring. Deze soorten bevatten veel n-3-vetzuren, en sommige visvetzuren (n-3-vetzuren) hebben een positief effect op hart en bloedvaten (2-3).
Dus volgens het Voedingscentum zijn het de vetzuren in vis die goed zijn voor het hart. Hieruit moeten we afleiden dat:

  • Er een verschil in effect zou zijn tussen vette vis en niet vette vis.
  • Vette vis beter zou zijn voor het hart dan niet vette vis.

Dit maakt het advies om ten minste 1 keer per week vette vis te eten onlogisch. Mijn vragen aan het Voedingscentrum:

  • Indien het de vetten zijn in de vis die de vis gezond maken, waarom wordt dan niet gewoon aangeraden om 2x per week vette vis te eten?
  • Wat is het effect van niet-vette vissoorten op hart en bloedvaten?

Tevens stelt het Voedingscentrum dat mensen die een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten of eerder een hartinfarct of beroerte hebben doorgemaakt, baat kunnen hebben bij meer vis (2-3). En dat viseters een ruim 40% mindere kans hebben op een herseninfarct (3).

Interpretatie: Indien ik lees dat "bewezen" is dat vis het risico op hart- en vaatziekten verlaagt, denk ik persoonlijk dat de meeste studies dus wel zullen laten zien dat consumptie van vis ook daadwerkelijk dit risico verlaagde. Ik zal u laten zien hoe consistent dit beschermende effect van vis op hart- en vaatziekten daadwerkelijk is gevonden in de literatuur.


Wat heb ik gedaan?

Ik heb systematisch gezocht in de wetenschappelijke literatuur naar prospectieve studies over de consumptie van vis - en specifieke soorten vis - in relatie tot hart- en vaatziekten (4). Van de effecten in deze studies heb ik uitgebreide tabellen gemaakt. De resultaten heb ik samengevat, en deze heb ik vergeleken met de resultaten uit bestaande systematische literatuuroverzichten en meta-analyses. Vervolgens heb ik gekeken naar de verschillen tussen mijn persoonlijke resultaten en de resultaten uit deze bestaande analyses. De reden voor de verschillen tussen de verschillende analyses laat ik aan u zien.
Voor mijn eigen literatuuroverzicht heb ik tevens gekeken naar het gemiddelde uit de gevonden effecten in de verschillende studies. Hierbij heb ik "gecorrigeerd voor" het aantal personen wat een hart- en vaatziekte kreeg. Dit betekend dat ik rekening heb gehouden met de grootte van de onderzoeksgroepen, de periode dat de groepen werden gevolgd, en de prevalentie van hart- en vaatziekten, om het gemiddelde effect te berekenen.

Totale hart- en vaatziekten:

  • Wat was bekend? Tot nu toe beschreef slechts 1 systematisch literatuuroverzicht de effecten van vis consumptie op totale hart- en vaatziekten (5). De auteurs vonden 5 prospectieve studies. En een beschermend effect werd gevonden in de 2 kleinste studies.
  • Wat voeg ik toe? Ik heb de resultaten van 15 prospectieve studies gevonden. Een significant beschermend effect werd gevonden in 4 studies, waarvan er 3 klein zijn. En een klein significant verhoogd risico werd in een 5e studie gevonden. Hieruit moest ik afleiden dat er onvoldoende bewijs is voor een algeheel beschermend effect van consumptie van vis tegen hart- en vaatziekten (- 6% risico). Maar toen ik alleen keek naar het effect op overlijden aan hart- en vaatziekten vond ik suggestief bewijs voor een beschermend effect (- 16%).

Hartziekten:

  • Wat was bekend? Meerdere systematische literatuuroverzichten keken naar het effect van vis consumptie op hartziekten. Maar de volgende literatuuroverzichten (5-8) zijn het meest geciteerd en gebruikt in richtlijnen van adviescommisssies.
    -In 2004 vond Wang C, 15 studies en concludeerde dat alle grote studies - op één na - een beschermend effect laten zien (5; blz 73). Maar de auteur citeert zijn eigen resultaten verkeerd! De resultaten in zijn eigen tabellen (blz 65-66) laten zien dat in slechts 1 van de grote studies een beschermend effect werd gevonden. Verder zag de auteur de beschikbare resultaten van 9 studies over het hoofd.
    -In 2004 vond He K, 11 studies en concludeerde dat de consumptie van ≥ 5 porties vis per week een sterk beschermend effect geeft (- 38% risico). Maar resultaten van 5 studies werden buitengesloten, en de beschikbare resultaten van 7 studies werden over het hoofd gezien (6).
    -In 2005 baseerde König A, zijn resultaten op de 15 studies die gevonden zijn door een van de andere auteurs (Wang C.). Maar niet voordat nog eens 8 extra studies werden buitengesloten van de analyse. De auteur concludeerde dat consumptie van 1 portie vis per week een beschermend effect geeft (- 17% risico), waarbij iedere extra portie een toegevoegd beschermend effect geeft (- 3,9% risico).
    -In 2006 vond Mozaffarian D, 14 studies en concludeerde dat consumptie van 1-2 porties vis per week een sterk beschermend effect geeft (- 36%). Maar de auteur includeerde ook gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van visolie supplementen. En de beschikbare resultaten van 14 studies werden over het hoofd gezien.
  • Wat voeg ik toe? Ik heb de resultaten van 37 prospectieve studies gevonden. Een significant beschermend effect werd gevonden in 10 studies, maar 6 v.d. 10 keer was dit beschermende effect beperkt tot slechts een deel van de onderzoeksgroep. En 7 v.d. 10 keer was de onderzoeksgroep klein. Hieruit moest ik afleiden dat er onvoldoende bewijs is voor een algeheel beschermend effect van consumptie van vis tegen hartziekten, alhoewel het gemiddelde effect van deze studies niet uitsluit dat toch een klein beschermend effect zou kunnen bestaan (- 12% risico). Het effect leek sterker voor vrouwen (- 16% risico) dan voor mannen (- 10% risico).

Beroertes:

  • Wat was bekend? Voor zover ik weet, hebben in ieder geval 3 systematische literatuuroverzichten gekeken naar het effect van vis consumptie op het risico op een beroerte.
    -In 2004 vond He K, 8 studies en concludeerde dat de consumptie van vis ≥ 5 keer per week, het risico op een beroerte sterk verlaagde (- 31% risico). Maar de beschikbare resultaten van 3 studies werden over het hoofd gezien (9).
    -In 2004 vond Wang C, 8 studies en concludeerde dat de resultaten inconsistent waren. Ook deze auteur zag de beschikbare resultaten uit 3 studies over het hoofd (5).
    -In 2005 baseerde Bouzan C, zijn resultaten op de 8 studies die gevonden zijn door een van de andere auteurs (Wang C.). Maar niet voordat 4 studies werden buitengesloten van de analyse. De auteur concludeerde dat consumptie van 1 portie vis per week een beschermend effect geeft (- 12% risico), waarbij iedere extra portie een toegevoegd beschermend effect geeft (- 2% risico) (10).
    -Zoals gezegd, stelt het Voedingscentrum dat viseters een ruim 40% mindere kans hebben op een herseninfarct (3). Doordat het Voedingscentrum er niet van houdt om te refereren aan wetenschappelijke literatuur, is het niet duidelijk waar dit percentage op gebaseerd is. Tevens is een herseninfarct slechts 1 type beroerte, daarom is het ook interessant om te weten wat de invloed is op een hersenbloeding. Er is één enkel onderzoek waarin een ruim 40% verminderd risico op een herseninfarct is gevonden, ongeacht de hoeveelheid geconsumeerde vis (11). Maar hierin werd geen algeheel beschermend effect gevonden tegen een beroerte uit hoge consumptie van vis (RR = 0.83; 95% CI = 0.53-1.29; P = 0.81), doordat het risico op een hersenbloeding niet-significant steeg (+ 55% risico).
    Waarom heeft het Voedingscentrum gekeken naar deze ene studie? T/m 2009 zijn 21 studies gepubliceerd, en er waren ook gegevens beschikbaar uit 3 systematische literatuuroverzichten.
  • Wat voeg ik toe? Ik heb de resultaten van 22 prospectieve studies gevonden. Een significant beschermend effect werd gevonden in 6 studies. Toen ik verder keek, zag ik dat een beschermend effect in niet één v.d. 11 mannelijke onderzoeksgroepen werd gevonden (- 1% risico), maar wel in 4 v.d. 9 vrouwelijke onderzoeksgroepen (- 20% risico). Hieruit moest ik afleiden dat consumptie van vis mogelijk het risico op een beroerte verlaagd bij vrouwen, maar niet bij mannen.

Studies zonder effect hebben een grotere kans om buitengesloten te worden uit de bestaande analyses van literatuuroverzichten:
In de tabel hieronder ziet u de beschreven effecten op hartziekten terug. In deze tabel is te zien dat studies waarin een significant beschermend effect is gevonden, een grotere kans hadden, om meegenomen te worden in de resultaten van de literatuuroverzichten. Dat wil overigens niet noodzakelijkerwijs zeggen dat de berekeningen van de auteurs niet kloppen. Zoals te zien is, werd in het overgrote deel (27 v.d. 37) van de studies geen significant effect gevonden, en meestal worden de resultaten dan niet uitvoerig beschreven. Dit betekent dat deze resultaten niet kunnen worden gebruikt in een meta-analyse (berekening v.h. "gemiddelde" effect). En gezien het feit dat de beschermende effecten uitvoeriger zijn beschreven, wordt de illusie gecreëerd dat er een sterk beschermend effect tegen hartziekten bestaat door de consumptie van vis. Het lijkt er dan immers op dat er een redelijk consistent beschermend effect is gevonden in een groot deel van de studies.

Consumptie van vis en het risico op hartziekten:
Auteur:Aantal studies waarop het resultaat is gebaseerd:% van het aantal studies in de resultaten waarin een beschermend effect is gevonden:Aantal studies buitengesloten van de resultaten:% van het aantal studies buitengesloten van de resultaten waarin een beschermend effect is gevonden:
5) Wang C (2004)156/15 = 40%

Volgens auteur een significant beschermend effect in op één na alle grote studies, maar binnen de 5 grote studies, werd in slechts 1 studie een significant effect gevonden voor hoge vs lage consumptie.
102/10 = 20%
6) He K (2004)115/11 = 45%123/12 = 25%
7) König A (2005)74/7 = 57%184/18 = 22%
8) Mozaffarian D (2006)148/14 = 57%142/14 = 14%
4) Eigen analyse (2011)3710/37 = 27%??


Weinig bewijs voor een beschermend effect van vis tegen hartziekten of beroertes in Europese populaties:
Omdat ik gegevens had uit veel verschillende onderzoeksgroepen, heb ik gekeken of er een mogelijk verschil in effect bestond tussen de verschillende continenten.

  • Hartziekten: De zwakke beschermende effecten waren sterker in Aziatische onderzoeksgroepen (8 groepen; - 15% risico), en Amerikaanse onderzoeksgroepen (11 groepen; - 14% risico), dan in de Europese onderzoeksgroepen (17 groepen; - 5% risico). Binnen de 17 Europese onderzoeksgroepen is 3x een significant beschermend effect gevonden, en 2 v.d. 3x was dit in slechts een deel van de onderzoeksgroep. Gelukkig voor ons, was dit 2x in een Nederlandse onderzoeksgroep. Maar het aantal personen wat overleed aan hartziekten was in beide gevallen zeer klein te noemen.
  • Beroertes: De beschermende effecten waren sterker in Aziatische onderzoeksgroepen (6 groepen; - 13% risico), en Amerikaanse onderzoeksgroepen (8 groepen; - 23% risico), dan in de Europese onderzoeksgroepen (7 groepen; - 4% risico).

Personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten:
Zoals gezegd, beschreven veel literatuuroverzichten de effecten uit prospectief onderzoek van vis consumptie op hartziekten. Maar er is tot nu toe niet één literatuuroverzicht geweest wat hierbij systematisch heeft gekeken naar een verschil in effect tussen gezonde mensen en mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Dit heb ik wel gedaan, en de resultaten zijn als volgt:

  • Mensen met bestaande hart- en vaatziekten: In 2 beschikbare prospectieve onderzoeken is geen significant effect gevonden van visconsumptie op hartziekten bij personen met een verleden van hartziekten.
  • Mensen met diabetes/glucose intolerantie: Een beschermend effect van vis is gevonden in 2 studies, en een verhoogd risico is gevonden in 1 studie. In de overige 4 studies is geen effect gevonden. Binnen de onderzoeksgroepen is geen consistent verschil in effect gevonden tussen personen met- en zonder diabetes.
  • Mensen met hypercholesterolemie/verhoogd cholesterol: In 2 studies verhoogde visconsumptie het risico op hartziekten bij personen met een verhoogd cholesterol, terwijl het risico daalde bij mensen met een normaal cholesterol. In 1 studie werd een beschermend effect gevonden, en in de 4e studie werd geen effect gevonden.
  • Mensen met een verhoogde bloeddruk: In 1 studie verhoogde visconsumptie het risico op hartziekten bij personen met een verhoogde bloeddruk, terwijl geen effect werd gevonden bij personen met een normale bloeddruk. In 2 andere studies werd geen effect gevonden.

Resultaten uit prospectief onderzoek geven geen aanleiding om aan te nemen dat personen met een verhoogd risico op hartziekten meer baat hebben bij de consumptie van vis dan personen zonder verhoogd risico.

Specifieke soorten vis:
Ondanks het gegeven dat adviescommissie aanraden om (deels-)vette vis te consumeren ter preventie van hart- en vaatziekten, is er tot nu toe niet één literatuuroverzicht geweest wat bestaande effecten van vette- en niet vette vis systematisch heeft beschreven.
Zoals gezegd, heb ik wel gekeken naar effecten van specifieke typen vis (12). In het kort zien de effecten er als volgt uit:

  • Totale hart- en vaatziekten: Er is 1 onderzoek gedaan naar het effect van vette vis op totale hart- en vaatziekten. Hierin werd geen effect gevonden. Er zijn geen onderzoeken gedaan naar magere vis.
  • Hartziekten: Er zijn 8 onderzoeken gedaan naar het effect van vette vis op hartziekten, en voor magere vis zijn dit 5 onderzoeken. Ik vond geen bewijs voor een verschil in effect (beiden - 7% risico).
  • Beroertes: Er zijn 4 onderzoeken gedaan naar het effect van vette vis op hartziekten, en voor magere vis zijn dit 3 onderzoeken. Ik vond weinig bewijs voor een verschil in effect (- 6% voor vette vis, en - 26% voor magere vis).
  • Zalm, makreel, haring, sardientjes: Ik vond maar liefst 86 artikelen die informatie gaven over 46 verschillende onderzoeksgroepen. In niet één artikel werd informatie gegeven over de verschillende soorten vette vis.
    Van de magere vissorten vond ik alleen informatie over tonijn in blik. Er was informatie beschikbaar uit 3 verschillende onderzoeksgroepen, en er werden geen significante effecten gevonden, ongeacht de geconsumeerde hoeveelheid.

Conclusie: Systematische literatuuroverzichten uit het verleden laten consistent zien dat de consumptie van vis het risico op hartziekten verlaagt. Maar studies waarin geen effect werd gevonden van vis consumptie op hartziekten werden in verhouding vaker buitengesloten uit deze literatuuroverzichten, dan studies waarin wel een beschermend effect werd gevonden. Indien we kijken naar alle beschikbare studies zien we dat in slechts 10 van de 37 onderzoeksgroepen een significant beschermend effect is gevonden van vis consumptie tegen hartziekten. En 6 v.d. 10 keer was dit ook nog in slechts een deel van de onderzoeksgroep. Dat is een bijzonder magere score die weinig aanleiding geeft om te spreken van "(overtuigend) bewijs voor een beschermend effect".
Vis consumptie beschermt mogelijk tegen het risico op een beroerte, maar dit effect is alleen gevonden bij vrouwen, en de kracht van het beschermende effect is lang niet zo sterk als door het Voedingscentrum wordt gesuggereerd. Verder valt op dat voor zowel hartziekten als beroertes, er meer aanwijzingen zijn voor een mogelijk beschermend effect in Amerikaanse, en Aziatische populaties, dan in Europese populaties.
Tot nu toe had niet één overzichtsartikel systematisch gekeken naar de effecten uit consumptie van vette- en niet vette vis soorten op hart- en vaatziekten. Indien we kijken naar resultaten uit de beschikbare prospectieve studies, zien we dat er geen aanwijzingen zijn dat vette vis een ander effect heeft op hart- en vaatziekten dan niet vette vis.
Het Voedingscentrum stelt dat personen die een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten, baat kunnen hebben bij een hogere consumptie van vis dan 2 porties per week. Maar resultaten uit prospectief onderzoek geven hier geen aanwijzing voor.




|Referentie:
1) Encyclopedie/hart- en vaatziekten. Voedingscentrum. Geraadpleegd op 10 mei, 2010. Link.
2) Encyclopedie/omega 3. Voedingscentrum. Geraadpleegd op 10 mei, 2011. Link.
3) Encyclopedie/vis. Voedingscentrum. Geraadpleegd op 10 mei, 20110 Link.
4) Fish consumption and cardiovascular disease. Canceranddiet.nl. Geraadpleegd op 11 mei, 2010. Link.
5) Wang C. Effects of omega-3 fatty acids on cardiovascular disease. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2004 Mar;(94):1-8. Link.
6) He K. Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation. 2004 Jun 8;109(22):2705-11. Link.
7) König A. A quantitative analysis of fish consumption and coronary heart disease mortality. Am J Prev Med. 2005 Nov;29(4):335-46. Link.
8) Mozaffarian D. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2006 Oct 18;296(15):1885-99. Link.
9) He K. Fish consumption and incidence of stroke: a meta-analysis of cohort studies. Stroke. 2004 Jul;35(7):1538-42. Link.
10) Bouzan C. A quantitative analysis of fish consumption and stroke risk. Am J Prev Med. 2005 Nov;29(4):347-52. Link.
11) He K. Fish consumption and risk of stroke in men. JAMA. 2002 Dec 25;288(24):3130-6. Link.
12) Effects of fatty fish vs lean fish and cardiovascular disease. Canceranddiet.nl. Geraadpleegd op 11 mei, 2010. Link. |