Advies voedingscentrum onjuist: geen bewijs effect verzadigd vet op hart- en vaatziekten.

Samenvatting.

ACHTERGROND: Adviesorganen wereldwijd stellen dat consumptie van verzadigd vet het 'slechte' LDL-cholesterol verhoogt, en daardoor het risico op hart- en vaatziekten verhoogt. Dit is een simplistische kijk op de zaken waarbij geen rekening wordt gehouden met het gegeven dat verzadigd vet tevens het 'goede' HDL-cholesterol verhoogt. Indien verzadigd vet daadwerkelijk het risico op hart- en vaatziekten verhoogt, zou je mogen verwachten dat epidemiologisch onderzoek laat zien dat het risico op hart- en vaatziekten stijgt naarmate er meer verzadigd vet wordt geconsumeerd. Of wanneer meer producten die rijk zijn aan verzadigd vet (zoals vet uit vlees, of vet uit zuivel) worden geconsumeerd.
Over de jaren zijn verschillende systematische literatuuroverzichten gepubliceerd, waarin is gekeken naar de effecten van verschillende typen vet op hart- en vaatziekten. Maar de effecten van dierlijk vet, plantaardig vet, specifieke vetzuren, en cholesterol uit het dieet zijn nog niet systematisch onderzocht.
WAT HEB IK GEDAAN?

  • Ik heb systematisch gezocht in de wetenschappelijke literatuur naar alle beschikbare prospectieve onderzoeken over vetten in het dieet, cholesterol in het dieet, en specifieke vetzuren in het dieet, in relatie tot hart- en vaatziekten, hartziekten, en beroertes.
  • Er zijn verschillende gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin verzadigd vet is vervangen door meervoudig onverzadigd vet. Ik heb gekeken in welke mate de daaropvolgende effecten op hart- en vaatziekten kunnen worden toegeschreven aan de daling van verzadigd vet consumptie in het dieet.
  • Ik heb gekeken of veranderingen in het serum cholesterol - die zijn veroorzaakt door veranderingen in de consumptie van vetten - een betrouwbare manier zijn om het daaropvolgende risico op hartziekten te voorspellen.
  • Ik heb gekeken of de conclusies van adviesorganen over de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten, valide zijn, en zijn gebaseerd op alle beschikbare relevante onderzoeken in de literatuur.

RESULTATEN:

  • De uitgebreide resultaten van het wetenschappelijke literatuuronderzoek zijn te zien op mijn Engelstalige site (Hoenselaar R. 2011). Ik heb 106 artikelen gevonden over 47 verschillende onderzoeksgroepen. Ik heb geen enkel resultaat uitgesloten uit mijn analyses. Het gevonden bewijs voor een effect is als volgt: Zeer lage consumptie van verzadigd vet (≤ 17-20 g per dag) verhoogt mogelijk het risico op de meest voorkomende vorm van een hersenbloeding, namelijk het intracerebrale hematoom. Industrieel transvet uit geharde plantaardige olie, verhoogt mogelijk het risico op hartziekten bij hoge consumptie (+ 39% bij ≥ 5.1-5.7 g per dag). Dit effect werd niet gevonden bij dierlijke transvetten. Van zowel verzadigd vet als industrieel trans vet zijn geen effecten gevonden op het totale risico op hart- en vaatziekten. Ik heb zwak, suggestief bewijs gevonden dat cholesterol uit het dieet misschien het risico op hart- en vaatziekten zou kunnen verhogen. Maar de onderzoeksgroepen waren zeer klein, en er zijn geen effecten gevonden op hartziekten of beroertes in grotere onderzoeksgroepen.
  • Verder heb ik onvoldoende/geen bewijs gevonden dat totaal vet, dierlijk vet, plantaardig vet, totale omega-3 vetzuren, totale omega-6 vetzuren, enkelvoudig onverzadigd vet, meervoudig onverzadigd vet, totale lange-keten omega-3 vetzuren, of lange-keten omega-3 vetzuren uit vis, van invloed zijn op hart- en vaatziekten, hartziekten, of beroertes.
  • Er zijn verschillende gerandomiseerde onderzoeken waarin verzadigd vet is vervangen door meervoudig onverzadigd vet in de onderzoeksgroep, terwijl de controle groep een normaal dieet at. Een analyse van deze onderzoeken laat zien dat er nog een groot aantal andere verschillen was tussen de onderzoeksgroepen en de controle groepen. Zo kregen personen in controle groepen consistent meer cholesterol en transvetten binnen via het dieet. In niet één onderzoeksgroep kon worden gekeken wat het specifieke aandeel van de verandering in de inname van verzadigd vet op het daarop volgende risico op hart- en vaatziekten was.
  • Een analyse van dezelfde gerandomiseerde onderzoeken, laat zien dat veranderingen in de serum cholesterol waarden - die zijn veroorzaakt door veranderingen in de vetzuursamenstelling van het dieet - het daaropvolgende risico op hartziekten niet kunnen voorspellen.
  • Een analyse van de validiteit van de conclusies van 4 verschillende adviesorganen (Institute of Medicine. 2005; USDA/USDHHS. 2010; EFSA. 2010; Voedingscentrum. 2008) laat zien dat alle adviesorganen de meerderheid van resultaten uit gerandomiseerde- en prospectieve cohort onderzoeken negeren. Effecten van verzadigd vet op het 'goede' HDL-cholesterol worden systematisch genegeerd. En werkelijke resultaten zoals deze zijn gepresenteerd in de wetenschappelijke literatuur zijn in 2 rapporten "aangepast" om op overtuigende wijze "aan te tonen" dat verzadigd vet het risico op hart- een vaatziekten verhoogt.



|Referentie: Hoenselaar R. Dietary fat, dietary cholesterol, and cardiovascular disease. Canceranddiet.nl. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 17 februari, 2011.|


Introductie.

De consumptie van verzadigd vet verhoogt het 'slechte' LDL-cholesterol. En het LDL-cholesterol verhoogt het risico op hart- en vaatziekten. Deze effecten uit wetenschappelijke onderzoek hebben geleid tot wereldwijde aanbevelingen om de verzadigd vet inname te beperken, om zo het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.
Over het algemeen gebruiken adviesorganen over gezonde voeding, 3 typen onderzoek om deze aanbevelingen te onderbouwen:

  • Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat verzadigd vet het serum cholesterol verhoogt.
  • Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten laat dalen.
  • Prospectief cohort onderzoek laat zien dat verzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten laat stijgen.

Effecten van deze 3 typen onderzoek - zoals ze zijn beschreven in de wetenschappelijke literatuur - zullen besproken worden, en in perspectief worden gebracht met andere vormen van bewijs.


Theorie 1: Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat verzadigd vet het serum cholesterol verhoogt.

Adviesorganen en wetenschappers (EFSA. 2010; Voedingscentrum. 2008) gebruiken vaak hetzelfde artikel om aan te tonen dat cholesterol een negatief effect zou hebben op het cholesterol: In 2003 hebben Nederlandse wetenschappers een meta-analyse gemaakt van 60 gerandomiseerde onderzoeken over het vervangen van koolhydraten door de verschillende typen vet (Mensink RP. 2003). Het gaat hier over korte-termijn effecten. De studies duurden 13 to 91 dagen.
Wat zijn de resultaten van deze meta-analyse?
Het vervangen van koolhydraten door verzadigde vetten bleek inderdaad het cholesterol te verhogen, maar in tegenstelling tot wat vaak wordt gesuggereerd/gedacht werd er geen negatief effect op het cholesterol gevonden. Verzadigde vetten bleken namelijk zowel het 'slechte' LDL-cholesterol als het 'goede' HDL-cholesterol te verhogen. Verzadigd vet verhoogde het HDL-cholesterol nog meer dan onverzadigde vetten. Consumptie van verzadigde vetten had geen effect op de verhouding totaal:HDL cholesterol.
De auteurs lieten zien dat het vervangen van koolhydraten door vette voedingsmiddelen de verhouding totaal:HDL-cholesterol verbeterde. Zelfs boter, margarine, en mayonnaise waren beter voor het cholesterol dan koolhydraten:

Our results suggest that isoenergetic replacement of SFAs with carbohydrates does not improve the serum total:HDL cholesterol. All natural fats contain both SFAs, which do not change this ratio, and unsaturated fatty acids, which lower it. As a result, even the replacement of dairy fat and tropical fats with carbohydrates will increase the ratio of total to HDL cholesterol.


De effecten op het cholesterol zagen er als volgt uit voor de verschillende vette voedingsmiddelen:



Hebben personen met een hoger cholesterol een grotere kans op hart(- en vaat)ziekten dan personen met een lager cholesterol? In 2007 werd een meta-analyse gepubliceerd van 61 prospectieve studies waarin werd gekeken naar het effect van cholesterol op overlijden aan hart- en vaatziekten (Prospective Studies Collaboration. 2007). Personen met een hoger cholesterol hadden een verhoogde kans op overlijden aan hartziekten. Maar de verhouding HDL:totaal cholesterol was een meer dan 2x zo'n goede voorspeller van het risico op overlijden aan hartziekten, als het totale cholesterol. En zowel het "goede" HDL-cholesterol als het "slechte" LDL-cholesterol bleken onafhankelijk van elkaar het risico op overlijden aan hartziekten te voorspellen.
Is het kijken naar het effect op cholesterol een betrouwbare manier om het risico op hart(- en vaat)ziekten te voorspellen? De Nederlandse wetenschappers (Mensink RP. 2003) waarschuwen dat je niet alleen moet kijken naar effecten op zgn. "tussenliggende eindpunten" (zoals cholesterol, bloeddruk), maar dat er bevestiging nodig is uit prospectief of gerandomiseerd onderzoek naar het directe effect van vetconsumptie op hart(- en vaat)ziekten:

The effects of fats on these risk markers should not in themselves be considered to reflect changes in risk but should be confirmed by prospective observational studies or clinical trials.


Ze zeggen dat dit komt doordat vetten ook effecten hebben op andere "tussenliggende eindpunten" voor ziekten. En wat de som van al deze verschillende effecten op het uiteindelijke risico op hartziekten zal zijn kan niet worden ingeschat::

Our results emphasize the risk of relying on cholesterol alone as a marker of CAD risk. Replacement of carbohydrates with tropical oils markedly raises total cholesterol, which is unfavorable, but the picture changes if effects on HDL and apo B are taken into account. The picture may change again once we know how to interpret the effects of diet on postprandial lipemia, thrombogenic factors, and other, newer markers. However, as long as information directly linking the consumption of certain fats and oils with CAD is lacking, we can never be sure what such fats and oils do to CAD risk.


En lange termijn effecten zijn onbekend:

The studies included in our meta-analysis lasted between 13 and 91 d. This raises the question of whether the effects observed are transitory.


Conclusie: Verzadigd vet verhoogt zowel het goede als het slechte cholesterol, vergeleken met koolhydraten. Er is geen effect op de verhouding HDL:totaal cholesterol. Mensen met een hoger cholesterol hebben waarschijnlijk een hogere kans op hartziekten, vergeleken met mensen met een lager cholesterol, maar de verhouding totaal:HDL cholesterol blijkt een betere voorspeller te zijn voor het risico op overlijden aan hartziekten. Vetten hebben - buiten het cholesterol - waarschijnlijk ook een effect op andere "tussenliggende eindpunten". En wat de som van al deze verschillende effecten op het uiteindelijke risico op hartziekten zal zijn kan niet worden ingeschat.


Theorie 2: Gerandomiseerd onderzoek laat zien dat het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten laat dalen.

In de afgelopen jaren zijn verschillende systematische literatuuroverzichten gepubliceerd die keken naar het effect uit het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet (Hooper L. 2000/2001; Skeaff CM. 2009; Mozaffarian D. 2010; Ramsden CE. 2010). De resultaten van deze literatuuroverzichten zijn te zien in de volgende tabel. Studies waarbij verzadigde vetten zijn vervangen door meervoudig onverzadigde vetten uit vis zijn (meestal) niet meegenomen in deze literatuuroverzichten. Omdat alle gerandomiseerde onderzoeken ruim voor het jaar 2000 waren gepubliceerd, konden alle auteurs de gegevens van ieder onderzoek gebruiken:

Resultaten uit systematische literatuuroverzichten van gerandomiseerd onderzoek over het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet:
Auteur:Hooper L (2000)Skeaff CM (2009)Mozaffarian D (2010)Ramsden CE (2010)
Aantal studies:(27) → 14877
Aantal personen met hart- en vaatziekten:hart- en vaatziekten:
1,216
hartziekten:
952
hartziekten:
1,042
hartziekten:
661
Aantal doden door hart- en vaatziekten:hart- en vaatziekten:
812
hartziekten:
284
hartziekten:
855
hartziekten:
niet gedefinieerd
Totaal aantal doden:1,4302,5282,4721,095
Risico op hart- en vaatziekten:RR = 0.84 (0.72-0.99)RR= 0.83 (0.69-1.00)RR = 0.81 (0.70-0.95)RR = 0.85 (0.73-0.99; P = 0.04)
Risico op overlijden aan hart- en vaatziekten:RR = 0.91 (0.77-1.07)RR = 0.84 (0.62-1.12)RR = 0.80 (0.65-0.98)RR = 0.91 (0.74-1.10; P = 0.33)
Totaal risico op overlijden:RR = 0.98 (0.86-1.12)RR = 0.88 (0.76-1.02)RR = 0.98 (0.89-1.08)RR = 0.99 (0.89-1.11; P = 0.91)


De resultaten uit de 4 literatuuroverzichten waren vergelijkbaar voor het "risico op hart- en vaatziekten". Maar verschilden voor het "risico op overlijden aan hart- en vaatziekten" en het "totaal risico op overlijden".
De 4 literatuuroverzichten gebruikten niet allemaal dezelfde gerandomiseerde onderzoeken om tot hun resultaten te komen:

  • De "Finnish Mental Hospital Trial" (Turpeinen O. 1979; Miettinen M. 1983) werd alleen gebruikt door Skeaff CM, en Mozaffarian D. In dit onderzoek werden de proefpersonen niet gerandomiseerd naar de experimentale groep of de controle groep, op individueel niveau. In plaats daarvan kregen alle patiënten in het ene ziekenhuis het experimentele dieet toegewezen, en kregen alle patiënten in een ander ziekenhuis een normaal controle dieet. Na 6 jaar wisselden de ziekenhuizen van dieet.
  • De "Rose Corn Oil Trial" (Rose GA. 1965) werd gebruikt in alle literatuuroverzichten, behalve die van Mozaffarian D. Buiten dit ene onderzoek om, bevatten literatuuroverzichten van Skeaff CM, en Mozaffarian D precies dezelfde 7 onderzoeksgroepen.
  • De "DART Study" (Burr ML. 1989) werd gebruikt in alle literatuuroverzichten, behalve die van Ramsden CE. Deze auteur vergeleek de effecten van de verschillende typen meervoudig onverzadigd vet in het experimentele dieet. Omdat niet duidelijk was welke soorten meervoudig onverzadigd vet in de "Dart Study" domineerden, werd besloten dit onderzoek niet te gebruiken.
  • De "Sydney Diet-Heart Study" (Woodhill JM. 1978) werd alleen gebruikt door Hooper L, en Ramsden CE. Uit dit onderzoek zijn alleen gegevens beschikbaar over het "totaal risico op overlijden", maar niet over hart- en vaatziekten. Maar Ramsden CE wijst erop dat het risico op overlijden met 49% steeg in de experimentele groep, en dat 61 van de 67 doden konden worden toegeschreven aan hartziekten. Doordat deze negatieve gegevens ontbreken, is het waarschijnlijk dat het beschermende effect van de cholesterol-verlagende diëten - op hartziekten - uit de experimentele groepen overschat is.
  • Let op: De resultaten voor "totaal risico op overlijden" verschilden tussen Skeaff CM, en Mozaffarian D, terwijl gegevens uit dezelfde onderzoeksgroepen werden gebruikt voor deze specifieke analyse. Dit zou kunnen zijn veroorzaakt door de mogelijkheid dat skeaff CM de resultaten van de "Finnish Mental Hospital Trial" verkeerd interpreteerde (Miettinen M. 1972). Skeaff CM vond een significant beschermend effect tegen overlijden (- 26% voor mannen, en -27% voor vrouwen), terwijl de auteurs van dit onderzoek zèlf geen effect vonden onder vrouwen, en een klein niet-significant beschermend effect vonden onder mannen. Het is mogelijk dat Skeaff CM over het hoofd zag dat de controle groep over een langere periode werd gevolgd (3,13 jaar voor vrouwen, en 2,93 jaar voor mannen), vergeleken met de experimentele groep (2,60 jaar voor vrouwen, en 2,38 jaar voor mannen).
  • Let op: De analyse van Hooper L, verschilde in hoge mate van de overige analyses. Er werden gegevens uit meer studies gebruikt, terwijl er minder mensen overleden. Dit komt deels doordat er niemand ziek werd of stierf, gedurende de onderzoeksperiode, in 13 van de 17 gebruikte studies. En dit komt deels doordat gegevens van de "Finnish Mental Hospital Trial" niet werden gebruikt in deze analyse. Er stierven maar liefst 1.285 personen in deze ene onderzoeksgroep.

Het lijkt erop dat de resultaten uit de "Finnish Mental Hospital Trial" voor een groot deel de verschillende resultaten uit de 4 literatuuroverzichten kunnen verklaren. Dit onderzoek werd niet gebruikt in 2 literatuuroverzichten (Hooper L. 2000; Ramsden CE 2010), en de kracht van het effect betreffende het risico op overlijden, werd waarschijnlijk overschat in een ander literatuuroverzicht (Skeaff CM. 2009).

Resultaten uit de 4 literatuuroverzichten van gerandomiseerd onderzoek:
Alle 4 de overzichten vonden een beschermend effect tegen hartziekten/hart- en vaatziekten bij diëten met als doel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet. Het risico nam af met 15-19%. Hooper L (2000) liet zien dat niet één van de effecten significant was nadat de resultaten van de "Oslo Diet-Heart Study" (Leren P. 1970) uit de analyse werden gehaald. In dit onderzoek kreeg de experimentele groep ook meer vis binnen. Nadat dit onderzoek uit de analyse werd gehaald, werden de "Relatieve Risico's" (0.86; 95% CI = 0.72-1.03 voor het risico op hart- en vaatziekten, 0.94; 95% CI = 0.79-1.11 voor overlijden aan hart- en vaatziekten, en 1.02; 95% CI = 0.91-1.14 voor het totale risico op overlijden).
Slechts 1 van de 4 literatuuroverzichten vond een niet significant beschermend effect tegen het risico op overlijden door de experimentel diëten (Skeaff CM. 2009). En zoals u hierboven kunt zien, heeft deze auteur waarschijnlijk de kracht van dit effect overschat. Alle andere auteurs vonden geen effect op het risico op overlijden (RR's: 0.98, 0.99, en 1.02 voor Mozaffarian D, Ramsden CE, en Hooper L, respectievelijk).
Maakt het uit welke soort meervoudig onverzadigd vet wordt gebruikt om verzadigd vet te vervangen?
Ramsden CE laat zien dat effecten verschilden, afhankelijk van het type meervoudig onverzadigd vet dat gebruikt wordt om verzadigd vet te vervangen. Risico's lagen allemaal boven de 1 (verhoogt) bij onderzoeken waarbij vooral omega-6 meervoudig onverzadigd vet (linolzuur) werd gebruikt. En risico's lagen allemaal onder de 1 (verlaagt) bij onderzoeken waarbij zowel omega-6-, als omega-3 meervoudig onverzadigd vet (alfa-linoleenzuur) werd gebruikt:

Type meervoudig onverzadigd vet gebruikt om verzadigd vet te vervangen.
Gegevens van Ramsden CE. 2010:
Effect:Niet-fatale hartinfarctOverlijden aan hartziektenNiet fatale hartinfarct &
overlijden aan hartziekten
Totale risico op overlijden
Studies over omega-6 meervoudig onverzadigd vet:RR = 1.03 (0.62-1.73; P = 0.90)RR = 1.17 (0.82-1.68; P = 0.38)RR = 1.13 (0.84-1.53; P = 0.43)RR = 1.16 (0.95-1.42; P = 0.15)
Studies over een mix van omega-6 + omega-3 meervoudig onverzadigd vet:RR = 0.73 (0.54-0.99; P = 0.04)RR = 0.81 (0.64-1.03; P = 0.08)RR = 0.78 (0.65-0.93; P = 0.005)RR = 0.92 (0.80-1.06; P = 0.25)
Alle studies gecombineerd:RR = 0.84 (0.61-1.04; P = 0.10)RR = 0.91 (0.74-1.10; P = 0.33)RR = 0.85 (0.73-0.99; P = 0.04)RR = 0.99 (0.89-1.11; P = 0.91)


In alle gerandomiseerde onderzoeken werd niet alleen de inname van verzadigd vet verlaagd, maar werd tegelijkertijd de inname van meervoudig onverzadigd vet verhoogd. Welk van deze typen vet was nu verantwoordelijk voor de gevonden effecten op hart- en vaatziekten in de systematische literatuuroverzichten?
Geen van de 4 literatuuroverzichten laat een analyse zien van de waarschijnlijkheid dat de gevonden effecten zijn veroorzaakt door een bepaald type vet. Toch? Het literatuuroverzicht van Hooper is twee keer gepubliceerd (2000, 2001). De versie die hierboven besproken is, is in 2000 opgenomen in de Cochrane Database. In 2001 is het nog een keer gepubliceerd. Dit keer heeft de auteur zich gewaagd aan een analyse waarbij hij berekende wat de effecten waren van de specifieke typen vet op het risico op hart- en vaatziekten. Hieruit bleek dat enkelvoudig onverzadigde vetten verantwoordelijk waren voor een significant verhoogd risico op hart- en vaatziekten (+ 16.7%), terwijl er geen effecten werden gevonden door verzadigde vetten (+ 0.9%) of meervoudig onverzadigde vetten (+ 1.4%). Zie tabel 2 (Table 2). De auteur waarschuwt ervoor dat dit effect voorzichtig moet worden geïnterpreteerd, maar de analyse maakt de waarschijnlijkheid dat verzadigd vet een belangrijke rol speelt bij hart- en vaatziekten een stuk onaannemelijker.




Kunnen veranderingen in serum cholesterol - veroorzaakt door veranderingen in de vet inname - de kans op hartziekten op een betrouwbare manier voorspellen?
Gerandomiseerd onderzoek laat consistent zien dat veranderingen in het dieet, met als doel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, de serum cholesterol waarden verlagen. In eerste instantie lijkt het dat dit geregeld (6 v.d. 8 keer) samengaat met een daling van het risico op hartziekten. Indien we echter naar meer details uit de onderzoeken kijken, blijven er weinig aanwijzingen over dat veranderingen in het serum cholesterol - die zijn veroorzaakt door veranderingen in de vet inname - het daaropvolgende risico op hartziekten kunnen voorspellen. De details van deze analyse vindt u hier: Engelstalige link.
Resultaten uit gerandomiseerd onderzoek, over veranderingen in de vet inname, worden vaak gebruikt als "bewijs" voor een causaal effect tussen de inname van verzadigd vet en hartziekten. Maar kunnen de effecten in deze onderzoeken worden toegeschreven aan de verlaagde inname van verzadigd vet, of kunnen andere veranderingen - in de levensstijl of het dieet- hebben bijgedragen aan de effecten?
Verschillende factoren waren in staat om het effect, uit het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, te beïnvloeden. Soms kregen proefpersonen in de experimentele groepen een compleet mediterraan dieet, met een verhoogde inname van groenten en fruit. Het effect uit de verlaagde inname van transvet in de experimentele groepen, heeft waarschijnlijk bijgedragen aan het beschermende effect tegen hartziekten in alle 8 de gerandomiseerde onderzoeken. Verzadigd vet werd vervangen door meervoudig onverzadigd vet in alle onderzoeken, en dit ging gepaard met verlaagde inname van cholesterol uit het dieet. In niet één van de gerandomiseerde onderzoeken, kan worden gekeken naar het specifieke aandeel van verzadigd vet in het daarop volgende risico op hart- en vaatziekten. De details van deze analyse vindt u hier: Engelstalige link.

Conclusies van de auteurs van de 4 literatuuroverzichten betreffende de rol van verzadigd vet bij hart(- en vaat)ziekten.
1) In 2000 publiceert Hooper zijn literatuuroverzicht in de Cochrane Database. Hierin raadt hij aan om verzadigd vet in het dieet te verlagen, en deels te vervangen door onverzadigd vet bij personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten:

The findings are suggestive of a small but potentially important reduction in cardiovascular risk in trials longer than two years. Lifestyle advice to all those at high risk of cardiovascular disease (especially where statins are unavailable or rationed), and to lower risk population groups, should continue to include permanent reduction of dietary saturated fat and partial replacement by unsaturates.


Maar zowel in de resultaten als in het "discussie" deel, wordt niet aangegeven dat er onderzoek is gedaan naar het specifieke aandeel van verzadigd vet in dit effect. Dit suggereert dat deze conclusie gebaseerd is op een aanname, en niet op onderzoeksgegevens.
In 2001 publiceert Hooper hetzelfde literatuuroverzicht nog een keer, en zoals hierboven al is besproken, bleek dat niet verzadigd vet, maar enkelvoudig onverzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten verhoogde. Door deze analyse trekt de auteur een totaal andere conclusie, namelijk dat er beperkt en onafdoende bewijs is dat het veranderen van de hoeveelheid totaal vet, verzadigd vet, enkelvoudig onverzadigd vet, of meervoudig onverzadigd vet van invloed is op het risico op hart- en vaatziekten en overlijden::

Despite decades of effort and many thousands of people randomised, there is still only limited and inconclusive evidence of the effects of modification of total, saturated, monounsaturated, or polyunsaturated fats on cardiovascular morbidity and mortality.


2) Skeaff kwam in 2009 tot de volgende conclusie. Het beschikbare bewijs uit cohort (prospectief) en gerandomiseerd onderzoek is onbevredigend, en niet betrouwbaar genoeg om een oordeel te vellen over de effecten van consumptie van vetten op het risico op hartziekten:

The available evidence from cohort and randomised controlled trials is unsatisfactory and unreliable to make judgement about and substantiate the effects of dietary fat on risk of CHD.


Verder kwam hij tot de conclusie dat het vervangen van koolhydraten uit het dieet door verzadigd vet waarschijnlijk niet van invloed is op het risico op - of overlijden aan - hartziekten (zie tabel 4 van het betreffende artikel (Skeaff CM. 2009).

3) Mozaffarian D kwam in 2010 tot de volgende conclusie. Omdat de studies in het literatuuroverzicht keken naar het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen de mogelijke voordelen van het verlagen van verzadigd vet, en de mogelijke voordelen van het verhogen van meervoudig onverzadigd vet:

Because the trials included in this study looked only at replacing SFA with PUFA, it is not possible from this evidence alone to distinguish between the benefits of reducing SFA and the benefits of increasing PUFA.


4) De auteur van het 4e literatuuroverzicht (Ramsden CE. 2010) bespreekt het specifieke aandeel van verzadigd vet niet.

Conclusie: In het verleden zijn verschillende interventie onderzoeken opgezet met als doel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet. Literatuuroverzichten van deze onderzoeken laten zien dat zo'n interventie kan leiden tot een significante afname van het risico op hart(- en vaat)ziekten (-15 tot -19%), maar waarschijnlijk niet zal leiden tot een langer leven. Indien je alleen kijkt naar gerandomiseerde onderzoeken, en indien je studies over visconsumptie niet meerekent, heeft een interventie - met als doel het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet - geen significant effect op het risico op hart- en vaatziekten (- 14%), overlijden aan hart- en vaatziekten (- 6%), of overlijden (+ 2%).
Een analyse van de gerandomiseerde interventie onderzoeken laat zien dat verzadigde vetten, en meervoudig onverzadigde vetten geen effect hebben op het risico op hart- en vaatziekten, maar dat enkelvoudig onverzadigde vetten het risico hierop significant verhogen. Verder wordt in niet 1 literatuuroverzicht de conclusie getrokken dat het verlagen van verzadigd vet de kans op hart (- en vaat)ziekten verlaagt.
Kijken naar veranderingen in serum cholesterol waarden - die zijn veroorzaakt door veranderingen in de vet inname - is geen betrouwbare manier om het risico op hartziekten te voorspellen. Tenslotte is in niet één interventie onderzoek gekeken naar het specifieke aandeel van verzadigd vet in het daarop volgende risico op hart- en vaatziekten.


Theorie 3: Prospectief cohort onderzoek laat zien dat verzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten laat stijgen.

Volgens het Amerikaanse Institute of Medicine, is een verhoogd risico op hartziekten gevonden in de meerderheid van de epidemiologische onderzoeken (Institute of Medicine. 2005). Maar deze conclusie is gebaseerd op het incorrect weergeven van de resultaten zoals deze zijn weergegeven in de oorspronkelijke onderzoeken: Lees meer.
In het verleden zijn 3 literatuuroverzichten gepubliceerd naar prospectief onderzoek over het directe effect van verzadigde vetten op hart(- en vaat)ziekten (Skeaff CM. 2009; Mente A. 2009; Siri-Tarino PW. 2010). Deze zijn allen vrij recent gepubliceerd. In een 4e literatuuroverzicht werd gekeken naar het effect op hartziekten bij het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten (Jakobsen MU. 2009).

Hoge consumptie van verzadigd vet: De resultaten van de eerste 3 literatuuroverzichten ziet u hieronder. In niet één literatuuroverzicht werd een significant effect gevonden van hoge- vergeleken met lage consumptie van verzadigd vet op hartziekten of beroertes.
Het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet of koolhydraten: In 2009 is een literatuuroverzicht gepubliceerd naar het effect van het vervangen van verzadigd vet door 3 andere macronutriŽnten (Jakobsen MU. 2009). Er werden 11 studies in de analyse geÔncludeerd. Het vervangen van verzadigde vetten door meervoudig onverzadigde vetten verlaagde zowel het risico op- als het overlijden aan- hartziekten. Het vervangen van verzadigde vetten door koolhydraten of enkelvoudig onverzadigde vetten verhoogde het risico op hartziekten bij mannen, maar had geen effect op overlijden aan hartziekten.

Resultaten uit systematische literatuuroverzichten van prospectief onderzoek over de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten:
Auteur:Skeaff CM (2009)Mente A (2009)Siri-Tarino PW (2010)
Aantal studies:5 (risico op ziekte)

6 (overlijden aan ziekte)
11hartziekten: 16

beroertes: 8
Aantal personen met hart- en vaatziekten:hartziekten: 4,369hartziekten: ?totaal hart- en vaatziekten: 11,006

hartziekten: 8,644

beroertes: 2,362
Aantal doden door hart- en vaatziekten:hartziekten: 1,313--
Risico op hart- en vaatziekten:RR = 0.93 (0.83-1.05; P = 0.27)RR = 1.06 (0.96-1.15)totaal hart- en vaatziekten: RR = 1.00 (0.89-1.11; P = 0.95).

hartziekten: RR = 1.07 (0.96-1.19)

beroertes: 0.81 (0.62-1.05)
Risico op overlijden aan hart- en vaatziekten:RR = 1.14 (0.82-1.60; P = 0.43)--


Conclusie: In het verleden onderzochten 3 literatuuroverzichten het effect van hoge - vergeleken met lage - consumptie van verzadigd op hartziekten en/of beroertes. In geen een overzicht werd een significant effect gevonden. Een 4e literatuuroverzicht laat zien dat het effect, bij het verlagen van verzadigd vet op hartziekten, waarschijnlijk afhangt van het nutriënt waardoor het wordt vervangen: In dit geval verlaagt meervoudig onverzadigd vet het risico op- en overlijden aan- hartziekten, maar verhogen enkelvoudig onverzadigd vet en koolhydraten mogelijk het risico op hartziekten onder mannen.


Dierlijke vetten uit vlees en zuivel in relatie tot hart- en vaatziekten en het risico op overlijden.

In het afgelopen jaar, heb ik systematische literatuuroverzichten geschreven van prospectief onderzoek over vlees en zuivel in relatie tot hart- en vaatziekten, en het risico op overlijden (Hoenselaar R. [b]). Hierbij heb ik ook alle gegevens over vetten uit deze bronnen meegenomen in de analyses. De literatuuroverzichten beschrijven resultaten van prospective studies die zijn gepubliceerd voor 25 mei 2010.
Deze analyses gaven de volgende resultaten:

  • Vet uit vlees en hart- en vaatziekten Niet één van de artikelen gaf informatie over vet uit vlees, of over effecten op vette vleessoorten vergeleken met de magere versies.
  • Vet uit zuivel en hart- en vaatziekten Er zijn geen consistente verschillen in effecten gevonden door volvette zuivelproducten te vergelijken met de magere versies. Dit geldt ook voor melk en kaas. Boter en margarine konden beiden niet in verband worden gebracht met hartziekten. Maar indien we kijken naar vergelijkingen die gemaakt zijn binnen de onderzoeksgroepen zelf, zien we dat de risico's voor boter lager waren dan voor margarine in 5 van de 6 onderzoeksgroepen. Daarentegen beschermt margarine mogelijk tegen overlijden aan een beroerte bij vrouwen, terwijl boter mogelijk het risico op de meest voorkomende vorm van een hersenbloeding verhoogt: het intracerebrale hematoom. Andere vetrijke zuivelproducten bleken geen negatief effect op hart- en vaatziekten te hebben: Kaas verlaagt mogelijk het risico op een hersenbloeding. En room beschermt misschien tegen de som van hartziekten en beroertes.
  • Vet uit vlees en het risico op overlijden Er zijn geen effecten gevonden.
  • Vet uit zuivel en het risico op overlijden Er is geen bewijs gevonden dat vetten uit zuivel, melk, of kaas van invoed zijn op de effecten van deze voedingsmiddelen op het risico op overlijden. Er is ook geen verschil in effect gevonden tussen het gebruik van boter en margarine.

Conclusie: Resultaten uit prospectief onderzoek laten zien dat de effecten van volle zuivelproducten op hart- en vaatziekten niet consistent verschillen van de effecten van magere zuivelproducten. De conclusie dat het vervangen van boter door margarine het risico op hartziekten verlaagt, is volledig ononderbouwd.


Zijn de conclusies van de verschillende adviesorganen over de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten goed onderbouwd?

Adviezen worden gebaseerd op conclusies en samenvattingen van resultaten uit de wetenschappelijke literatuur. Als het goed is, moeten deze resultaten gaan over álle relevante gegevens uit de beschikbare literatuur. Dit noemt met een "systematisch literatuuroverzicht". Bij een systematisch literatuuroverzicht worden nooit resultaten uit individuele studies weggelaten zonder dat deze keuze duidelijk wordt gemotiveerd.
Zoals eerder al is aangegeven, baseren adviesorganen zich op 3 typen studies om te beoordelen of verzadigd vet van invloed is op hart- en vaatziekten:

  • Gerandomiseerd onderzoek over de effecten van verzadigd vet op het serum cholesterol.
  • Gerandomiseerd onderzoek over de effecten van het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet in relatie tot het risico op hart- en vaatziekten.
  • Prospectief cohort onderzoek over de directe relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten.

Indien adviesorganen goed onderbouwde conslusies willen trekken uit het beschikbare bewijs, moeten ze gebruik maken van gegevens uit systematisch literatuuronderzoek. Of ze moeten zelf systematisch zoeken in de literatuur naar alle beschikbare studies. En dat voor alle 3 de typen studies.
De tabel hieronder geeft een overzicht van de criteria die gebruikt zijn om het beschikbare bewijs over verzadigd vet in relatie tot hart- en vaatziekten te beoordelen, in 4 verschillende adviesrapporten. Het gaat om de volgende 4 rapporten. Details over fouten en ontbrekende gegevens in deze rapporten kunt u lezen door op de daarbij behorende link te klikken.:

Hebben rapporten van deze 4 Europese en Amerikaanse adviesorganen gekeken naar resultaten uit alle beschikbare, relevante onderzoeken?

  • De EFSA, en het Voedingscentrum baseren hun bewijs voor de relatie tussen de verzadigd vet inname en het serum cholesterol op een meta-analyse van 60 gerandomiseerde onderzoeken (Mensink RP. 2003). Beide andere rapporten gebruikten hiervoor slechts een klein deel van de beschikbare onderzoeken.
  • Alle 4 de rapporten geven aan dat de inname van verzadigd vet het 'slechte' LDL-cholesterol verhoogt, en dat het LDL-cholesterol het risico op hart- en vaatziekten verhoogt.
  • Slechts 2 van de 4 rapporten geven aan dat verzadigd vet het 'goede' HDL-cholesterol verhoogt. Alle rapporten "vergaten" aan te geven dat hoge HDL-cholesterol waarden het risico op overlijden aan hartziekten verlagen. Niet één van deze rapporten motiveerde deze keuze. Het DGAC rapport heeft de effecten van verzadigd vet op het cholesterol onjuist weergegeven.
  • Zoals aangegeven, zijn er verschillende gerandomiseerde onderzoeken geweest waarbij het verzadigde vet werd vervangen door meervoudig onverzadigd vet. Het EFSA rapport was het enige rapport wat de resultaten uit deze vorm van onderzoek besprak. Het EFSA rapport gaf de resultaten van beschikbare systematische literatuuronderzoeken niet weer (Hooper L. 2000, 2001). Ook gaf het EFSA rapport niet aan waaruit de werkelijke verandingen binnen het dieet in deze onderzoeken bestonden.
  • Alle 4 de rapporten gaven de resultaten uit prospectief cohort onderzoek onvolledig weer. De Europese rapporten kozen 1 of 2 willekeurige artikelen uit. Maar de Amerikaanse rapporten maakten het nog bonter: zij logen over de resultaten zoals deze werkelijk zijn beschreven in de artikelen waaraan werd gerefereerd.

Conclusie: Niet één van de 4 Europese en Amerikaanse rapporten keek naar al het beschikbare bewijs. De overgrote meerderheid van de resultaten uit zowel gerandomiseerd- als prospectief cohort onderzoek werd genegeerd. Alhoewel 2 van de 4 rapporten aangaven dat onderzoek laat zien dat verzadigd vet het HDL-cholesterol nog meer verhoogt dan onverzadigd vet, vond niet één rapport het nodig om aan te geven dat het HDL-cholesterol de kans op overlijden aan hartziekten verlaagt (Prospective Studies Collaboration. 2007). Beide Amerikaanse rapporten waren niet blij met de resultaten uit prospectief onderzoek. Daarom vond met het nodig deze resultaten "aan te passen" om aan te tonen dat verzadigd vet wel degelijk het risico op hart- en vaatziekten verhoogt Dat paste beter in het plaatje...............

Overzicht van de criteria die gebruikt zijn door 4 verschillende onderzoeksrapporten om de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten te beoordelen:
Criteria besluitvorming rapportUSDA

(Institute of Medicine. 2005)
DGAC

(US Department of Agriculture. 2010)
EFSA

(EFSA. 2010)
Het Voedingscentrum

(Voedingscentrum. 2008)
Aangegeven dat verzadigd vet het 'slechte' LDL-cholesterol verhoogt:JaJaJaJa
Aangegeven dat verzadigd vet het 'goede' HDL-cholesterol verhoogt:JaNee
Verkeerd geciteerd!
JaNee
Effect van LDL-cholesterol op hart-en vaatziekten meegenomen bij besluitvorming voor advies:JaJaJaJa
Effect van HDL-cholesterol op hart-en vaatziekten meegenomen bij besluitvorming voor advies:NeeNeeNeeNee
Systematisch gekeken naar alle beschikbare gerandomiseerde onderzoeken over effecten van verzadigd vet op het cholesterol:NeeNeeJaJa
Effecten van gerandomiseerde onderzoeken, over het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet, meegenomen bij besluitvorming voor advies:NeeNeeJaNee
Systematisch gekeken naar alle beschikbare gerandomiseerde onderzoeken over het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet:NeeNeeNeeNee
Effecten van prospectieve cohort onderzoeken over verzadigd vet in relatie tot hart- en vaatziekten meegenomen bij besluitvorming voor advies:Ja
Verkeerd geciteerd!
Ja
Verkeerd geciteerd!
Eén willekeurige studie!Twee willekeurige studies!
Systematisch gekeken naar alle beschikbare prospectieve cohort onderzoeken over verzadigd vet in relatie tot hart- en vaatziekten:NeeNeeNeeNee
De reden om bepaalde onderzoeken weg te laten uit de besluitvorming voor advies gemotiveerd:NeeNeeNeeNee


Referenties.

Astrup A. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr. 2011 Jan 26. [Epub ahead of print]. Abstract

Burr ML. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989 Sep 30;2(8666):757-61. Abstract

EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal 2010; 8(3):1461. [107 pp.]. doi:10.2903/j.efsa.2010.1461. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 14 februari, 2011.

Frantz ID Jr. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis. 1989 Jan-Feb;9(1):129-35. Ful text

Hooper L. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ. 2001 Mar 31;322(7289):757-63. Full text

Hooper L. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002137. DOI: 10.1002/14651858.CD002137. Abstract

Hoenselaar R (a). Dietary fat, dietary cholesterol, and cardiovascular disease. Canceranddiet.nl. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 17 februari, 2011.

Hoenselaar R (b). Complete and transparent literature reviews of dietary items in relation to cancer risk & mortality. Canceranddiet.nl. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 17 februari, 2011.

Institute of Medicine. Chapter 8. Dietary Fats: Total Fat and Fatty Acids. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients) (2005). Available at: Link. Accessed on Februari 14, 2011.

Jakobsen MU. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1425-32. Full text

Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation. 1970 Nov;42(5):935-42. Full text

Mensink RP. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003 May;77(5):1146-55. Full text

Mente A. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med. 2009 Apr 13;169(7):659-69. Full text

Miettinen M. Dietary prevention of coronary heart disease in women: the Finnish mental hospital study. Int J Epidemiol. 1983 Mar;12(1):17-25. Abstract

Miettinen M. Effect of cholesterol-lowering diet on mortality from coronary heart-disease and other causes. A twelve-year clinical trial in men and women. Lancet. 1972 Oct 21;2(7782):835-8. Abstract

Mozaffarian D. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010 Mar 23;7(3):e1000252. Full text

Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007 Dec 1;370(9602):1829-39. Abstract

Ramsden CE. n-6 fatty acid-specific and mixed polyunsaturate dietary interventions have different effects on CHD risk: a meta-analysis of randomised controlled trials. Abstract

Rose GA. Corn oil in treatment of ischaemic heart disease. Br Med J. 1965 Jun 12;1(5449):1531-3. Full text

Siri-Tarino PW. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):535-46. Abstract

Skeaff CM. Dietary fat and coronary heart disease: summary of evidence from prospective cohort and randomised controlled trials. Ann Nutr Metab. 2009;55(1-3):173-201. Abstract

Turpeinen O. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol. 1979 Jun;8(2):99-118. Abstract

US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the dietary guidelines for Americans, 2010. June 15, 2010. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 13 februari, 2011.

Voedingscentrum. Eten en gezondheid. Voedingsstoffen. Vetten. Meer informatie. 18 april 2008. Beschikbaar op: Link. Geraadpleegd op 18 februari, 2011.

Woodhill JM. Low fat, low cholesterol diet in secondary prevention of coronary heart disease. Adv Exp Med Biol. 1978;109:317-30. Abstract