Zonnebrandcrème verhoogt de kans op een melanoom.
En: Advies tot beperking blootstelling aan de zon onterecht?

Woensdag, 15 Juli 2009.

Achtergrond:
Verhoogt blootstelling aan de zon de kans op een melanoom?
Zeer recent (april 2009) is een literatuuronderzoek van patiënt-controle studies gepubliceerd (1). Er is door de onderzoekers een onderscheid gemaakt tussen personen die matig-ver van de evenaar afwonen (breedtegraad 35 en hoger), en mensen die er dichtbij (breedtegraad 34 en lager) wonen. Gezien het feit dat Nederland zich tussen de 50 en 54 graden noorderbreedte bevind, beperk ik de informatie tot effecten gevonden bij een matig-hoge breedtegraad.
De resultaten van dit literatuuronderzoek zijn als volgt:
Sommige vormen van blootstelling aan de zon verhogen mogelijk de kans op een melanoom: Veel zonnebaden verhoogt de kans met 30% vergeleken met weinig zonnebaden. hoge blootstelling aan recreatieve activiteiten in de buitenlucht, verhoogt de kans met 50%. Daarentegen geeft blootstelling aan de zon via werkomstandigheden geen verhoogde kans op een melanoom (een niet-significante 10% verlaagde kans voor personen die wonen op een breedtegraad hoger dan 45).
De verhoogde kans door totale blootstelling aan de zon stijgt niet-significant met een matige 20%. Hierbij is geen verschil gevonden tussen matig-lage blootstelling (+20%), matig-hoge blootstelling (+20%), of hoge blootstelling (+20%) vergeleken met lage blootstelling.
Zoals gezegd was de stijging niet significant, en de conclusie van de onderzoekers liegt er dan ook niet om: "Totale blootstelling aan de zon heeft geen effect op het risico op een melanoom op welke locatie van het lichaam dan ook."

Effecten door huidtype, huidskleur, en verbranden in de zon.
Mensen met een lichte huidskleur hebben een 2 x hogere kans op het krijgen van een melanoom dan mensen met een donkere huidskleur. Tevens is het huidtype van belang: Mensen met een huidtype I of II hebben een 3 x hogere kans op het krijgen van een melanoom dan personen die nooit verbranden en gemakkelijk bruin worden (2).
Ook het verbranden in de zon geeft een verhoogde kans op een melanoom. Het risico door verbranden stijgt in alle leeftijdscategorieën (91% voor kinderen, 63% voor adolescenten, en 44% voor volwassenen) (3).


Al lang geleden wist men dat zonnebrandcrème niet helpt bij het voorkomen van de kans op een melanoom:
Het allereerste onderzoek stamt uit 1985 (4). Hierin werd een verhoogd risico op een melanoom gevonden bij gebruik van zonnebrandcrème. Daarna volgden nog 16 andere onderzoeken. Tot en met 1993 werd in niet één onderzoeksgroep een beschermend effect door gebruik van zonnebrandcrème gevonden, dat gebeurde voor de eerste keer pas in 1995.
In totaal zijn er 17 groepen mensen onderzocht.
-In 4 onderzoeksgroepen zaten minder personen met een melanoom in de groep waarin zonnebrandcrème werd gebruikt, dan in de groep niet-gebruikers. En in alle 4 de groepen was dit effect significant.
Maar.....
-In de overige 13 onderzoeksgroepen zater meer personen met een melanoom in de groep waarin zonnebrandcrème werd gebruikt, dan in de groep niet-gebruikers. En in 7 groepen was dit effect significant.

In de volgende tabel ziet U de resultaten van de 17 individuele onderzoeksgroepen. Om het eenvoudiger te maken heb ik een significant verhoogd risico op een melanoom door gebruik van zonnebrandcrème rood gekleurd, en een significant beschermend effect groen gekleurd:



Tabel 1.
Patiënt-controle onderzoek naar de relatie tussen zonnebrandcrème en melanomen in chronologische volgorde:
AuteurAantal patiënten met melanoomRisico op melanoom
Graham et al. (1985)218OR = 2.2 (1.2-4.1)
Holman et al. (1986)511OR = 1.1 (0.8-1.6)
Osterlind et al. (1988)341OR = 1.1 (0.8-1.5)
Breitner et al. (1990)525OR = 1.8 (1.2-2.7)
Herzefeld et al. (1993)318OR = 2.6 (1.4-2.7)
Westerdahl et al. (1995)400OR = 1.8 (1.1-2.9)
Holly et al. (1995)452OR = 0.5 (0.3-0.6)
Rodenas et al. (1996)105OR = 0.2 (0.04-0.8)
Whiteman et al. (1997)52OR = 2.2 (0.4-11.6)
Autier et al. (1998)418OR = 1.5 (1.3-2.6)
Wolf et al. (1998)193OR = 3.5 (1.8-6.6)
Espinosa Arranz. (1999)116OR = 0.5 (0.3-0.7)
Naldi et al. (2000)401OR = 1.1 (0.8-1.5)
Westerdahl et al. (2000)237OR = 1.7 (1.3-2.7)
Youl et al. (2002)201OR = 1.2 (0.7-2.1)
Bakos et al. (2002)103OR = 0.2 (0.1-0.8)
Berwick et al. (2006)596OR = 1.1 (0.8-1.6)
Gemiddelde alle studies:OR = 1.2 (0.9-1.6)

Reeds in 2003 en 2003 zijn 2 artikelen gepubliceerd waarin een overzicht werd gegeven van alle patiënt-controle studies in de literatuur die de relatie tussen zonnebrandcrème en melanomen onderzochten (6, 7). In beide gevallen is geen beschermend effect gevonden wanneer naar het gemiddelde resultaat van alle studies werd gekeken.


Het effect van huidpigmentatie op de relatie tussen zonnebrandcrème en melanomen:
In 2007 werd het laatste literatuuronderzoek gepubliceerd van patiënt-controle studies die de voorgenoemde relatie onderzochten (8). Er werden 17 studies gevonden, en het gemiddelde effect van deze studies laat een niet significant 20% verhoogd risico op een melanoom zien door gebruik van zonnebrandcrème (zie Tabel 1).
Dit keer werd echter ook gekeken of er een verschil in effect was bij verschillende breedtegraden vanaf de evenaar. De grens van 40 graden vanaf de evenaar werd gekozen, omdat dit een natuurlijke scheidingslijn is voor het verschil in huidpigmentatie van de wereldbevolking (9).
Er werd inderdaad een interactie gevonden: Studies die werden gedaan bij 40 of minder graden vanaf de evenaar lieten een beschermend effect zien bij gebruik van zonnebrandcrème. De kans op een melanoom daalde met 30%.
Maar......
Studies die werden gedaan bij meer dan 40 graden vanaf de evenaar lieten een verhoogde kans op een melanoom zien bij gebruik van zonnebrandcrème. De kans steeg met 60%.
De effecten die zijn gevonden in de individuele studies ziet U hieronder in Tabel 2:



Tabel 2.
Patiënt-controle onderzoek naar de relatie tussen zonnebrandcrème en melanomen bij breedtegraad > 40:
AuteurBreedtegraadAantal patiënten met melanoomRisico op melanoom
Breitner et al. (1990)62 (Zweden)525OR = 1.8 (1.2-2.7)
Westerdahl et al. (1995)62 (Zweden)400OR = 1.8 (1.1-2.9)
Westerdahl et al. (2000)62 (Zweden)237OR = 1.7 (1.3-2.7)
Osterlind et al. (1988)56 (Denemarken)341OR = 1.1 (0.8-1.5)
Autier et al. (1998)49 (België, Frankrijk, Duitsland418OR = 1.5 (1.3-2.6)
Wolf et al. (1998)47 (Oostenrijk)193OR = 3.5 (1.8-6.6)
Graham et al (1985)43 (VS)218OR = 2.2 (1.2-4.1)
Naldi et al (2000)43 (Italië)401OR = 1.1 (0.8-1.5)
Herzefeld et al (1993)42 (VS)318OR = 2.6 (1.4-2.7)
Berwick et al (2006)41 (VS)596OR = 1.1 (0.8-1.6)
Gemiddelde alle studies:OR = 1.6 (1.3-1.9)


Zoals gezegd steeg de kans bij een breedtegraad van meer dan 40 met 60%. Wat verder bijzonder opvallend is, is het feit dat in alle onderzoeksgroepen bij deze breedtegraden, er meer personen met een melanoom zaten in de groep waarin zonnebrandcrème werd gebruikt, dan in de groep niet-gebruikers!


STELLING 1: Zonnebrandcrème verlaagt de kans op verbranden en daarmee de kans op een melanoom.
Een redelijk algemeen aangenomen theorie gaat als volgt:
a) Verbranden verhoogt de kans op een melanoom.
b) Zonnebrandcrème verlaagt de kans op verbranden.
Dús........
c) Zonnebrandcrème verlaagt de kans op een melanoom.

Dit is een aardig plausibele theorie, en deze zou best staande kunnen houden indien er geen onderzoek was gedaan naar het dírecte effect van zonnebrandcrème op melanomen. Dit dírecte onderzoek is er echter wèl, zoals U kunt zien in de tabellen op deze pagina.

Een bekende theorie om het gebrek aan beschermend effect van zonnebrandcrème te verklaren, luidt als volgt:
Personen die zonnebrandcrème gebruiken, zijn personen die uit zichzelf vaker verbranden, en daardoor wordt de uitkomst van de onderzoeken beïnvloedt.
Deze theorie wordt niet onderbouwd door de feiten: Onderzoekers kunnen namelijk "wiskundig corrigeren voor verbranden". Dit betekent dat er wiskundig voor kan worden gezorgd dat verbranden niet - of zo min mogelijk - meer van invloed is op de relatie tussen gebruik van zonnebrandcrème en melanomen.
In 5 studies uit Tabel 2 "gecorrigeerd" voor verbranden door de zon. Deze studies ziet U in Tabel 3. In 4 v.d. 5 studies is een significant verhoogde kans op een melanoom gevonden. Het gemiddelde effect laat een stijging van 74 % zien.
Conclusie: Er zijn geen aanwijzingen dat de verhoogde kans op een melanoom door gebruik van zonnebrandcrème, wordt beïnvloedt door verbranden in de zon.


STELLING 2: Gebruik van zonnebrandcrème zorgt voor meer doorgebrachte tijd in de zon, en daardoor voor een verhoogde kans op een melanoom.
Een 2e redelijk algemeen aangenomen theorie luidt als volgt:
a) Blootstelling aan de zon verhoogt de kans op een melanoom.
b) Zonnebrandcrème zorgt ervoor dat mensen langer in de zon blijven.
Dús........
c) Het is niet de zonnebrandcrème die zorgt voor een verhoogd risico op een melanoom, maar de extra blootstelling aan de zon.

Inderdaad zitten personen die zonnebrandcrème gebruiken, mogelijk langer in de zon (10).
Maar ook deze theorie wordt niet onderbouwd door de feiten: Net als bij verbranden, is het ook mogelijk wiskundig te corrigeren voor doorgebrachte tijd in de zon. In dit geval wordt er dus wiskundig voor gezorgd, dat blootstelling aan de zon niet - of zo min mogelijk - meer van invloed is op de relatie tussen gebruik van zonnebrandcrème en melanomen.
In 5 studies uit Tabel 2 "gecorrigeerd" voor blootstelling aan de zon. Deze studies ziet U in Tabel 3. In 4 v.d. 5 studies is een significant verhoogde kans op een melanoom gevonden. Het gemiddelde effect laat een stijging van 74 % zien.
Conclusie: Er zijn geen aanwijzingen dat de verhoogde kans op een melanoom door gebruik van zonnebrandcrème, wordt beïnvloedt door blootstelling aan zonlicht.




Tabel 3.
Patiënt-controle onderzoek naar de relatie tussen zonnebrandcrème en melanomen bij breedtegraad > 40.
Studies die zijn gecorrigeerd voor zonnebrand en/of blootstelling aan de zon:
AuteurBreedtegraadAantal patiënten met melanoomRisico op melanoomCorrectie voor zonnebrandCorrectie voor tijd in de zon
Westerdahl et al. (1995)62 (Zweden)400OR = 1.8 (1.1-2.9)Zonnebrand geschiedenis.Buiten werk.
Geschiedenis van zonnebaden.
Westerdahl et al. (2000)62 (Zweden)237OR = 1.7 (1.3-2.7)Zonnebrand geschiedenis.Geschiedenis van zonnebaden.
Autier et al. (1998)49 (België, Frankrijk, Duitsland418OR = 1.5 (1.3-2.6)Zonnebrand geschiedenis.Recreatieve blootstelling aan de zon.
Geschiedenis van zonnige vakanties.
Wolf et al. (1998)47 (Oostenrijk)193OR = 3.5 (1.8-6.6)Zonnebrand geshiedenis.Geschiedenis van zonnebaden.
Naldi et al (2000)43 (Italië)401OR = 1.1 (0.8-1.5)Zonnebrand geschiedenis.Geschiedenis van zonnebaden.
Geschiedenis van zonnige vakanties.


Het effect in Nederland:
Nederland bevindt zich op 50-54 graden noorderbreedte.
Daarmee - en gezien de huidpigmentatie - lijken de studies die gedaan zijn bij meer dan 40 graden vanaf de evenaar (Tabel 2) een beter beeld te geven voor de mogelijke situatie in Nederland, dan de studies dichter bij de evenaar, of alle studies in hun totaliteit.

Gebruik van zonnebrandcrème wordt niet alleen aangeraden ter preventie van melanomen, maar ook ter preventie van andere vormen van huidkanker. In Nederland sterven jaarlijks echter veel meer mensen aan een melanoom dan aan andere huidtumoren (661 doden door een melanoom , en 72 doden door andere huidtumoren in 2008) (11).


Zijn huidige zonnebrandcrèmes beter dan crèmes uit het verleden?
Er is niemand die daar op dit moment antwoord op kan geven. Om dit te onderzoeken moet men:
a) Onderzoeken of er een verschil is tussen verschillende types zonnebrandcrème en de dírecte kans op een melanoom.
b) En/of zouden resultaten van toekomstige studies moeten laten zien dat er wèl een beschermend effect van zonnebrandcrème tegen melanomen is bij populaties met een vergelijkbare huidpigmentatie als die in Nederland.

Dit let sommige wetenschappers niet om al vooruit te lopen op de feiten, en te stellen dat "verwacht mag worden dat de verbeterde werking van huidige zonnebrandcrèmes ertoe zal leiden dat deze zullen zorgen voor een bescherming tegen melanomen" (12).
Persoonlijk vind ik het altijd bijzonder eng wanneer mensen ons kunnen vertellen wat de uitkomsten van onderzoeken zijn vóórdat deze onderzoeken zijn uitgevoerd.........


Het effect van blootstelling aan de zon op de kans om te overlijden aan een melanoom:
Bovenaan dit artikel heeft U kunnen lezen dat de kans op een melanoom mogelijk stijgt door bepaalde vormen van blootstelling aan de zon, maar dat het effect door totale blootstelling aan de zon niet zo duidelijk is.
Sinds kort zijn er een paar studies gepubliceerd waarin het effect van zonlicht op de kans om te overlijden aan een melanoom is onderzocht:
-Eén studie onderzocht 260 personen met een melanoom. Het onderzoek liet zien dat personen die in het verleden matig tot veel waren blootgesteld aan de zon d.m.v. strandvakanties een niet-significante verlaagde kans op overlijden hadden (13).
-Een tweede studie onderzocht 528 personen met een melanoom. Dit onderzoek liet zien dat personen die ooit zwaar verbrand zijn in de zon, en/of in hoge mate waren blootgesteld aan zonlicht een niet-significante verlaagde kans op overlijden hadden (14).
-"Solar elastosis" is een vorm van huidschade die wordt veroorzaakt door overmatige blootstelling aan zonlicht. Buiten de voorgenoemde studie (14), zijn er nog 2 studies die een beschermend effect tegen overlijden door solar elastosis voor personen met melanomen laten zien (15, 16).

Alhoewel in beide studies het beschermende effect van hoge blootstelling aan de zon tegen de kans op overlijden aan een melanoom niet significant was, was het effect redelijk sterk: in beide gevallen een 40% verlaagde kans op overlijden. Ook indirect bewijs voor hoge blootstelling aan de zon laat een verlaagd risico op overlijden zien voor mensen met een melanoom....


Conclusies:
Er is geen bewijs dat verbranden door de zon, en blootstelling aan de zon, van invloedt zijn op de relatie tussen zonnebrandcrème en melanomen.
Er is geen bewijs dat zonnebrandcrème helpt bij de preventie van melanomen, en er zijn ook nooit bewijzen geweest dat dit wèl zo is. In het meest positieve scenario is er totaal geen effect van zonnebrandcrème op het risico een melanoom te krijgen (een niet significant 20% verhoogd risico).
Maar indien rekening wordt gehouden met huidpigmentatie wordt de positie van zonnebrandcrème t.o.v. melanomen in Nederland onhoudbaar: In alle 10 de onderzoeksgroepen bij personen met een vergelijkbare huidpigmentatie als die van de gemiddelde Nederlander kwamen meer personen met een melanoom voor onder de gebruikers van zonnebrandcrème dan onder de niet-gebruikers, en het gemiddelde hiervan resulteerde in een significante 60% verhoogde kans op een melanoom!

Perspectief:

  • Het advies om zonnebrandcrème te gebruiken - ter preventie van melanomen - is niet alleen volledig ononderbouwd (op zowel praktische als theoretische punten), maar de dírecte bewijzen neigen ook nog eens naar een tegenovergesteld effect.
  • Verder lijkt het erop dat blootstelling aan zonlicht de kans op overlijden aan een melanoom mogelijk zelfs zou kunnen laten dalen. Gezien het verschil in effect van zonlicht op het risico op-, en overlijden aan melanomen, lijkt het advies om uit de zon te blijven, een matige onderbouwing te hebben.
  • En dan heb ik het nog niet eens gehad over een mogelijk beschermend effect van zonlicht tegen verschillende andere vormen van kanker. Vormen van kanker waar veel meer mensen aan overlijden dan aan huidkanker. Dit mogelijke beschermende effect is o.a. aannemelijk gemaakt na een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd door een Nederlands dermatologisch centrum (17).....
  • Advies over gebruik van zonnebrandcrème, en over blootstelling aan zonlicht moet worden gebaseerd op het effect op het totale risico op kanker (alle types gecombineerd) + andere aandoeningen, en op het totale risico op overlijden. En niet - zoals tot nu toe gebeurd is - alleen op het risico op huidkanker.

|Referenties:
1) Chang YM. Sun exposure and melanoma risk at different latitudes: a pooled analysis of 5700 cases and 7216 controls. Int J Cancer. 2009 Jun;38(3):814-30. Link.
2) Gandini S. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: III. Family history, actinic damage and phenotypic factors. Eur J Cancer. 2005 Sep;41(14):2040-59. Link.
3) Dennis LK. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensive meta-analysis. Ann Epidemiol. 2008 Aug;18(8):614-27. Link.
4) Graham S. An inquiry into the epidemiology of melanoma. Am J Epidemiol. 1985 Oct;122(4):606-19. Link.
5) Holly EA. Cutaneous melanoma in women. I. Exposure to sunlight, ability to tan, and other risk factors related to ultraviolet light. Am J Epidemiol. 1995 May 15;141(10):923-33. Link.
6) Huncharek M. Use of topical sunscreens and the risk of malignant melanoma: a meta-analysis of 9067 patients from 11 case-control studies. Am J Public Health. 2002 Jul;92(7):1173-7. Link.
7) Dennis LK. Sunscreen use and the risk for melanoma: a quantitative review. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):966-78. Link.
8) Gorham ED. Do sunscreens increase risk of melanoma in populations residing at higher latitudes? Ann Epidemiol. 2007 Dec;17(12):956-63. Link.
9) Jablonski NG. The evolution of human skin coloration. J Hum Evol. 2000 Jul;39(1):57-106. Link.
10) Autier P. Sunscreen use and increased duration of intentional sun exposure: still a burning issue. Int J Cancer. 2007 Jul 1;121(1):1-5. Link.
11) KWF kankerbestrijding. Link.
12) Diffey BL. Sunscreens and melanoma: the future looks bright. Br J Dermatol. 2005 Aug;153(2):378-81. Link.
13) Rosso S. Sun exposure prior to diagnosis is associated with improved survival in melanoma patients: results from a long-term follow-up study of Italian patients. Eur J Cancer. 2008 Jun;44(9):1275-81. Link.
14) Berwick M. Sun exposure and mortality from melanoma. J Natl Cancer Inst. 2005 Feb 2;97(3):195-9. Link.
15) Barnhill RL. Predicting five-year outcome for patients with cutaneous melanoma in a population-based study. Cancer. 1996 Aug 1;78(3):427-32. Link.
16) Heenan PJ. Survival among patients with clinical stage I cutaneous malignant melanoma diagnosed in Western Australia in 1975/1976 and 1980/1981. Cancer. 1991 Nov 1;68(9):2079-87. Link.
17) van der Rhee HJ. Does sunlight prevent cancer? A systematic review. Eur J Cancer. 2006 Sep;42(14):2222-32. Link.|