Advies tot beperking van de inname van zout/natrium bij hartfalen gerechtvaardigd?

Dinsdag, 2 Augustus 2011.

Inleiding: In mei van dit jaar schreef ik op deze site dat literatuuronderzoek liet zien dat hoge innname van zout het risico op hart- en vaatziekten verhoogde met 14%. Dit effect was gebaseerd op de resultaten van prospectief onderzoek (zie elders op deze site).

Recent literatuuronderzoek: Nu is er een literatuuroverzicht gepubliceerd van gerandomiseerd onderzoek (1). Gerandomiseerd onderzoek wordt algemeen gezien als een betrouwbaardere vorm van onderzoek dan prospectief onderzoek. Een zgn. meta-analyse van de resultaten uit dit gerandomiseerde onderzoek laat zien dat een beperking van de zoutinname weliswaar leidt tot een niet-significant verlaagd risico op hart- en vaatziekten (- 29% bij personen met een normale bloeddruk, en - 16% bij personen met een verhoogde bloedduk), maar dat dit niet leidde tot een hiermee gepaard gaand verlaagd risico op overlijden (- 10% bij personen met een normale bloeddruk, en - 4% bij personen met een verhoogde bloeddruk. Bij personen met hartfalen leidde beperking van de zoutinname zelfs tot een significant verhoogd risico op overlijden (+ 159%). Hierbij dient vermeldt te worden dat slechts 21 personen met hartfalen overleden in dit onderzoek.

Kritiek op dit literatuuronderzoek: Resultaten van de genoemde meta-analyse zijn bekritiseerd door andere wetenschappers. Zij stellen dat de conclusies incorrect zijn (2). De resultaten uit het onderzoek naar hartfalen (3) hadden volgens hen niet moeten worden geïncludeerd in de meta-analyse. In dit onderzoek gebruikten alle deelnemers diuretica (plaspillen). En omdat de deelnemers op een zoutbeperkt dieet geen verminderde toediening van diuretica kregen, zou het logisch zijn dat dit zou leiden tot een zouttekort en daardoor tot een slechtere prognose. [Nadat het onderzoek over hartfalen werd buitengesloten uit de analyse, werd echter nog steeds geen significant effect gevonden op het risico op overlijden (- 5-7%).]:

There were seven trials with 6250 participants (665 deaths). One of these trials in heart failure, in our view, should not have been included because the participants were severely salt and water depleted due to aggressive diuretic therapy (frusemide 250-500 mg twice daily, and spironolactone 25 mg per day) as well as captopril 75-150 mg per day and fluid restriction to 1000 mL per day. While on these treatments, participants were randomly assigned to a reduced salt intake or their usual salt intake. In view of the fact that the dose of diuretics was not adjusted downwards, a lower salt intake is likely to worsen the salt and water depletion and therefore, unsurprisingly, resulted in worse outcomes.


Behandeling van hartfalen in Nederland:

  • Het Nederlands Huisartsen Genootschap stelt in haar "richtlijnen beleid" m.b.t. "voorlichting en leefstijlinterventies" dat een algemene natriumbeperking dient te worden geadviseerd. Tevens dient meer diuretica te worden gebruikt bij overmatige natriuminname (4).
  • De multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010 van het CBO laat zien dat er geen onderzoek is dat een kwantificering van de maximale dagelijkse inname van natrium bij hartfalen onderbouwt (5; blz. 85). Tóch wordt enige mate van natriumbeperking aanbevolen bij hartfalen. Patiënten behoren voorlichting te krijgen over voeding zodat ze weten welke voedingsproducten veel natrium bevatten (5; blz. 9).

Beide richtlijnen raden dus een algemene beperking aan van de zoutinname bij personen met hartfalen. Ongeacht de toe te dienen medicatie.

Samenvatting: Resultaten van een recente meta-analyse laten zien dat beperking van de zoutinname bij personen met hartfalen het risico op overlijden significant verhoogde (+ 159%). Andere wetenschappers hebben deze resultaten bekritiseerd doordat zij stellen dat de combinatie van diuretica (plaspillen) met een beperking van de zoutinname, zou leiden tot een zouttekort en daardoor tot een slechtere prognose. Daarmee zeggen zij dat zoutbeperking gepaard zou moeten gaan met een verminderde toediening van diuretica.
Nederlandse richtlijnen voor patiënten met hartfalen adviseren een algemene beperking van de inname van zout (natrium) ondanks het gegeven dat zij bevestigen dat er geen onderzoek is dat dit advies ondersteunt. In de richtlijnen wordt niet benoemd dat een zoutbeperking gepaard zou moeten gaan met een verminderde toediening van diuretica.

Conclusie: Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat beperking van de zoutinname het risico op overlijden zou kunnen verhogen bij patiënten met harfalen. Het is niet duidelijk of dit effect wordt veroorzaakt door de beperking van de zoutinname of doordat de beperking van zoutinname niet gepaard gaat met een verlaagde toediening van diuretica. Nederlandse richtlijnen ter behandeling van hartfalen houden met hun adviezen (nog) geen rekening met dit onderzoek en laten beperking van de zoutinname ook niet gepaard gaan met een verlaagde toediening van diuretica.

|Referenties:
1) Taylor RS. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (cochrane review). Am J Hypertens. 2011 Aug;24(8):843-53. doi: 10.1038/ajh.2011.115 Link.
2) He FJ. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. 2011 Jul 30;378(9789):380-2. Link.
3) Paterna S. Normal-sodium diet compared with low-sodium diet in compensated congestive heart failure: is sodium an old enemy or a new friend? Clin Sci (Lond). 2008 Feb;114(3):221-30. Link.
4) NHG-Standaard M51. Geraadpleegd op 2 augustus 2011. Link.
5) CBO. Multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010. Geraadpleegd op 2 augustus 2011. Link.|